Konkurrensverkets rapport om vårdval borde vara en ögonöppnare

Vårdvalet har lett till 20 procent fler vårdcentraler och kvalitetskonkurrens. Det visar Konkurrensverkets färska uppföljning. De privat drivna vårdcentralerna har i högre utsträckning fast läkarbemanning, vilket ger bättre förutsättningar för kontinuitet i vården. Många vårdcentraler, framför allt landstingsdrivna, klarar inte sin verksamhet på ersättningen i vårdvalen. Vårdföretagarna anser att landstingens underfinansiering av vårdvalen är ohållbar och uppmanar landstingsledningarna att ta fasta på Konkurrensverkets förslag.

Konkurrensverket har följt upp landstingens arbete med vårdval i primärvården ur ett konkurrensperspektiv och analyserat förutsättningarna för kvalitetskonkurrens. Deras slutsatser finns samlade i den färska rapporten Etablering och konkurrens bland vårdcentraler – om kvalitetsdriven konkurrens och ekonomiska villkor

Konkurrensverkets rapport innehåller analyser som är av stort intresse för alla som engagerade i frågor som rör valfrihet och mångfald i sjukvården. Vi diskuterar nedan några aspekter av särskilt intresse:

• Vårdvalet har skapat kvalitetskonkurrens
• Underfinansieringen av vårdvalen är ohållbar
• De privat drivna vårdcentralernas betydelse för läkarbemanningen i primärvården
• Uppmaning till landstingsledningarna: Ta fasta på Konkurrensverkets förslag

Vi hoppas att landstingens ledningar tar till sig rapportens slutsatser och säkrar en fortsatt positiv utveckling av vårdvalet, genom lika och rimliga villkor till alla vårdcentraler, oavsett regi.

Vårdvalet har skapat kvalitetskonkurrens

Vårdvalet i primärvården har, enligt Konkurrensverket, skapat förutsättningar för kvalitetskonkurrens i stora delar av landet. 86 procent av alla patienter har, enligt rapporten, numera minst en privat driven vårdcentral i sin kommun. 4 av 5 patienterna har minst två vårdcentraler att välja mellan i sin närhet (mindre än fem minuter extra med bil för att ta sig till en annan vårdcentral än den som ligger allra närmast hemmet). Det gör att patienterna har verkliga valmöjligheter och att ingen vårdcentral kan ta sina patienter för givna. Alla vårdgivare, oavsett regi, måste anstränga sig lite extra för att ge sina patienter ett gott bemötande, ha vettiga öppettider och en vård av god kvalitet. Därför gynnar vårdvalet alla patienter, oavsett om de brukar vända till sig en landstingsdriven eller en privat driven vårdcentral.

Av rapporten framgår att vårdcentralerna har blivit 20 procent fler sedan vårdvalet infördes. De allra flesta av de nya vårdcentralerna är privat drivna. De flesta har öppnat i de delar av Sverige där det bor många människor. Som Konkurrensverket konstaterar finns det dock ingen oproportionerlig etablering av vårdcentraler i förhållande till hur många som bor där.

Underfinansieringen av vårdvalen är ohållbar

Konkurrensverkets rapport bekräftar det stora problemet med underskott bland landstingens egna vårdcentraler. En grundläggande princip för vårdvalssystemen är konkurrensneutralitet, det vill säga att landstinget ska behandla landstingsdrivna och privata vårdgivare lika. Vårdföretagarna och våra medlemsföretag har länge påtalat att de omfattande underskotten sätter de lika villkoren ur spel.

Konkurrensverkets rapport visar att i 15 av landets 21 landsting och regioner går landstingens egen verksamhet i primärvården med underskott. Nästan hälften av de landstingsdrivna vårdcentralerna (48 procent) går back, enligt Konkurrensverket. Se inklippt diagram från rapporten nedan.

Landstingens underfinansiering av vårdvalet är ohållbar. När den landstingsdrivna verksamheten går back och bakvägen får mer resurser än de privat drivna vårdcentralerna snedvrider det konkurrensen. Det är oacceptabelt, säger Håkan Tenelius, näringspolitisk chef hos Vårdföretagarna.

Inte bara landstingsdrivna vårdcentraler, utan också en ansenlig mängd privat drivna vårdcentraler går med underskott. 28 procent av de privat drivna vårdcentralerna går med back. Det är framför allt små och nyetablerade vårdcentraler. Om verksamheten inte går runt kan de små privata vårdgivarna, till skillnad från de landstingdrivna mottagningarna, inte täcka sina underskott med skattemedel. En liten privat vårdgivare har för det mesta inga ekonomiska möjligheter alls att driva sin verksamhet med förlust under längre tid. De har inte heller några möjligheter att jämna ut överskott och underskott mellan olika verksamheter. Underskott under en längre tid får därför stora effekter som till slut kan innebära att vårdföretagaren måste lägga ner sin verksamhet.

Den genomsnittliga rörelsemarginalen för alla vårdcentraler är, enligt Konkurrensverket, endast en procent. Spridningen i rörelsemarginal mellan olika vårdcentraler är visserligen stor, vilket diagrammet nedan visar. Men rörelsemarginalen i primärvården ligger långt ifrån den bild av vinstnivåerna i den privat drivna vården som framför allt Vänsterpartiet har försökt måla upp.

Konkurrensverkets analys visar vidare att på stora skillnader mellan landstingen när det gäller vårdcentralernas ekonomi. Se diagrammet nedan som visar såväl offentligt som privat drivna vårdcentraler. I Norrbotten klarar 7 av 10 vårdcentralerna inte sin ekonomi, utan går back. I Västra Götaland är förhållandena de motsatta. Där går 8 av 10 vårdcentraler runt eller med överskott baserat på sin ersättning i vårdvalet.

Ett annat sätt att spegla problemet är de stora variationerna i den genomsnittliga rörelsemarginalen för vårdcentralerna i olika landsting. Rapporten visar att det genomsnittliga överskottet i Västra Götaland var knappt fyra procent. Sämst går det för vårdcentralerna på Gotland, där underskottet i snitt är så stort som tio procent. Uppgifterna om vårdcentralernas ekonomi borde leda till eftertanke hos landstingspolitiker på många håll i landet. Se mer om det i sista avsnittet i blogginlägget.

De privat drivna vårdcentralernas betydelse för läkarbemanningen i primärvården

Myndigheten för vårdanalys pekar i sin tidigare uppföljning av vårdvalet på läkartätheten som ett viktigt mått på den fysiska tillgängligheten i primärvården. Bristen på läkare med allmänmedicinsk kompetens har länge varit ett problem i Sverige. En undersökning från Läkarförbundet 2012 visar att de privat drivna vårdcentralerna står sig mycket väl i jämförelse med den landstingsdrivna vården. Läkarförbundet konstaterar att de privat drivna vårdcentralerna generellt har valt att ha fler läkare anställda på mottagningen för att ta hand om sina patienter. En allmänläkare anställd vid en privat driven vårdcentral har i genomsnitt ansvar för 1 877 patienter. Motsvarande siffra för en läkare vid en landstingsdriven vårdcentral är högre, 1 980 patienter. Det innebär att en läkare i landstinget i genomsnitt har ansvar för drygt hundra fler patienter.

En annan faktor som påverkar kvalitet, tillgänglighet och möjligheterna till kontinuitet i vården är hur många läkare som faktiskt finns på plats för att ta hand om patienterna. Många vårdcentraler i landet brottas med vakanta läkartjänster som de skulle behöva anställa läkare till. Det framkommer också tydligt i Konkurrensverkets uppföljning. Konkurrensverkets rapport visar att de privat drivna vårdcentralerna i högre utsträckning än de landstingsdrivna lyckas bemanna sin verksamhet med fasta läkartjänster. Drygt 60 procent av de privat drivna vårdcentralerna har inga resursläkare alls. Motsvarande andel bland de landstingsdrivna vårdcentralerna är knappt 40 procent. Se diagrammet nedan.

Konkurrensverkets fördjupade analys utifrån ägarform visar att bland de privat drivna vårdcentralerna där delägarna inte är med i verksamheten har hälften inga resursläkare.  De ägarledda vårdcentralerna har lägst andel resursläkare. 3 av 4 vårdcentraler med ägare som är verksamma i verksamheten har inga resursläkare.

För att klara läkarförsörjningen i primärvården bör landstingen ”uppmuntra allmänläkare med entreprenörsanda att starta vårdcentraler. Men då måste också ersättningen vara rimlig”, menar Leif Nordqvist som ansvarat för Konkurrensverkets uppföljning.

De privata vårdgivarna i primärvården är i hög grad småföretag som drivs av yrkesverksamma läkare eller sjuksköterskor. 182 av 223 vårdföretag i primärvården driver en enda vårdcentral. Att fortsätta bejaka småföretagande i vården tycks vara en nyckelfaktor för läkarförsörjningen i primärvården. En fortsatt utveckling av vårdval, baserat på LOV, är därför central för primärvårdens fortsatta utveckling.

Uppmaning till landstingsledningarna: Ta fasta på Konkurrensverkets förslag

Konkurrensverket lägger i sin rapport fyra förslag:

• Se över villkoren så att de är likvärdiga
• Utveckla ersättningssystemen och se över uppdragets bredd
• Utveckla avtalsuppföljningen
• Samla in statistik för att följa vårdvalssystemen

I synnerhet de två första förslagen är av central betydelse för primärvårdens fortsatta utveckling. Vårdföretagarna delar Konkurrensverkets uppfattning att landstingen måste se över villkoren i vårdvalen så att de är rimliga och likvärdiga i alla landsting. Att en så stor del av framför allt den landstingsdrivna verksamheten går med underskott – och även många privat drivna verksamheter – tyder på att vårdvalen på många håll är underfinansierade. I längden är det inte hållbart.

”För att det ska vara konkurrensneutrala villkor är det av stor vikt att alla utförare, oavsett privat eller offentlig regi, likabehandlas.” Konkurrensverkets rapport 2014:2

Vi delar också Konkurrensverkets uppfattning att det finns anledning att se över ersättningssystemen i primärvården. I en rapport från Svenskt Näringsliv, som vi har bidragit till, finns tankar om hur vi kan utveckla ersättningssystemen i vårdvalet så att de bättre styr mot kvalitet, innovation och patientnytta. Den är ett inspel i den fortsatta dialogen om hur vårdvalet i primärvården kan utvecklas vidare.

Det är också värt att notera att Konkurrensverket föreslår att landstingen ska se över uppdragets bredd. I många landsting är åtagandena idag breda. Det kräver verksamhet av viss storlek och många olika personalkompetenser. I mer glest befolkade delar av landet skulle smalare vårdvalsuppdrag underlätta etableringen av nya vårdgivare.

Vi hoppas att Konkurrensverkets rapport blir en ögonöppnare för en del landstingsledningar och att den kan bidra till lika och rimliga spelregler för vårdgivare, oavsett regi. Vi anser vidare att vårdvalen skulle kunna bli mer lika över landet.

En fortsatt utveckling av vårdvalet behövs för säkra en långsiktigt positiv utveckling av primärvården. Vi deltar gärna i den dialogen.