Vägledning för valfrihetssystem i hemtjänsten

Syftet med denna vägledning är att främja välfungerande valfrihetssystem inom hemtjänsten. Tanken med valfrihet är att öka de äldres inflytande över sin omsorg. Vi vet från undersökningar att det är något som de allra flesta äldre uppskattar och efterfrågar. Rätt utformat bidrar valfriheten till kvalitetskonkurrens genom att det skapar drivkraft för utförarna att förbättra sin verksamhet för att fler äldre ska välja just dem.

Fungerande valfrihetssystem inbjuder till entreprenörskap och ökad mångfald av utförare, vilket ger medarbetare möjligheter att starta egna verksamheter eller välja mellan olika arbetsgivare. Det kan locka fler medarbetare att vilja arbeta inom hemtjänsten. Vårdföretagarnas analyser visar att det finns ett positivt samband mellan förekomsten av privata aktörer inom hemtjänsten och en högre kvalitet och kostnadseffektivitet.

Vägledningen beskriver vilka förutsättningar och villkor som är gynnsamma för att få ut bästa möjliga omsorg vid samverkan med privata aktörer. Vägledningen riktar sig såväl till politiker som tjänstemän som vill införa eller utveckla ett valfrihetssystem enligt Lag om valfrihetssystem (LOV) inom hemtjänsten. Många avsnitt är också relevanta om kommunen konkurrensutsätter hemtjänsten genom upphandling enligt lagen om offentlig upphandling (LOU).

Utförare har ofta erfarenheter att tillföra som kan bidra till bättre utformade förfrågningsunderlag och tips om vilka förutsättningar som krävs för att utförare ska etablera sig i kommunen. Att bjuda in till dialog med tjänstemän och politiker inför införandet av ett valfrihetssystem signalerar att kommunen tar frågan på allvar och ökar förutsättningarna för att fler utförare ska visa intresse för kommunens initiativ.

Genom att fråga befintliga och potentiella aktörer på marknaden får kommunen veta vad potentiella anbudsgivare tycker är viktigt för att etablera sig – både generellt, och utifrån kommunens specifika förutsättningar. Svaren bör beaktas i utformning av förfrågningsunderlag. Det rekommenderas att kommunen även sänder ut utkastet till förfrågningsunderlag på extern remiss för att inhämta synpunkter.

Genom att upprätta en intern kalkyl utifrån de tänkta kraven/villkoren blir det enklare att avgöra om kraven är rimliga i förhållande till exempelvis kommunens egen driftskostnad. Risken finns annars att villkoren inte är ekonomiskt hållbara, vilket gör att ingen utförare etablerar sig. Beakta att uppstartskostnader kan utgöra ett stort hinder för nyetableringar, se nedan.

Kommunen bör undvika betungande krav såsom fler än två referensuppdrag och ett stort antal frågor till referenter eftersom det gör det svårt för mindre anbudsgivare att kvalificera. Efterfrågas referenser bör det framgå när i tid eventuell kontakt tas, vilka frågor som kommer
att ställas och på vilket sätt frågor ställs (muntligt/skriftlig). Det bör också framgå vad
som sker om referent inte har kunnat nås. För att undvika diskvalificering av en i övrigt lämplig
anbudsgivare bör denne ges möjlighet och tid att agera om referent inte har kunnat nås.

Digital referenstagning med Bank-ID eller motsvarande sparar tid och minimerar risken att inte få tag i referenspersoner.

Att etablera en helt ny hemtjänstverksamhet i ett LOV-system innebär en stor investering och risk. Utföraren behöver anskaffa lokal (med viss bindningstid på kontraktet) och anställa medarbetare vilket innebär kostnader direkt, samtidigt som intäkterna byggs upp först i takt med att nya omsorgstagare tillkommer, vilket tar tid. Kan riskerna för att etablera sig i en kommun minimeras ökar förutsättningarna att nya utförare etablerar sig.

För att minska onödig kringtid och möjliggöra för en nystartad verksamhet att växa på ett hållbart sätt är det fördelaktigt om kommunen delas upp i geografiska zoner som utförarna kan välja att etablera sig i. Annars finns risk att utföraren får de första omsorgstagarna i olika delar av kommunen vilket ger långa resor. Det kan både vara ohållbart ur en ekonomisk och miljömässig synpunkt.

Det är också fördelaktigt om utförarna kan begränsa sitt uppdrag genom kapacitetstak angivet i antal timmar. Att växa för snabbt kan inverka på omsorgens kvalitet, medarbetarnas arbetsmiljö, men också utgöra en ekonomisk risk eftersom lön och andra löpande kostnader uppstår innan intäkterna/ersättning från kommunen kommer verksamheten till del.

Ett sätt att minska risken vid uppstart kan också vara att initialt konkurrensutsätta hemtjänsten genom upphandling och på så sätt garantera utförarna en viss volym under den första tiden. Efter den initiala perioden kan det upphandlade systemet ersättas av valfrihet enligt LOV. Det minskar osäkerheten för att de initiala investeringskostnaderna ska täckas, vilket gör att fler utförare vågar etablera sig. För att skapa förutsättningar för ekonomisk hållbarhet i verksamheterna bör tydligt framgå när i tid övergången till LOV sker så att utförarna kan anpassa exempelvis avtal för lokaler och leasingbilar.  

Krav på ett arbetsställe/kontor syftar till att säkerställa att utföraren klarar nödvändiga arbetsmiljökrav som att erbjuda medarbetare dusch/omklädningsrum. Ett alternativ kan vara att kräva ett arbetsställe i kommunen först när utföraren kommit upp i ett visst antal uppdragstimmar. Det kan underlätta för utförare i en grannkommun att etablera sig genom att initialt ta enstaka uppdrag och investera i ett arbetsställe först när verksamheten uppnått en viss volym.

En grundtanke med lagen om valfrihet är att utförarna ska konkurrera med kvalitet i stället för pris. Av förarbetena framgår: ”Ett valfrihetssystem bygger på att kommunen bjuder in externa leverantörer att konkurrera på samma villkor som den kommunala egenregiverksamheten”.[1]

Med likvärdiga villkor ges också alla äldre i kommunen samma förutsättningar oberoende av vilken utförare de väljer. Konkurrensneutralitet bör därför genomsyra såväl organisationens uppbyggnad, villkor, ersättningar och uppföljning liksom möjlighet att ta del av statsbidrag på området.

En professionell och fristående beställarorganisation skapar bättre förutsättningar till effektiv och utvecklande kvalitetsuppföljning. Beställaren måste kunna ställa krav och utdela sanktioner med samma kraft oavsett om utföraren är offentlig eller privat. Möjligheten att på ett konkurrensneutralt sätt underlätta människors val blir också större med en fristående beställarorganisation eftersom biståndshandläggarna lättare kan fungera som objektiva rådgivare och lotsar för den som ska välja omsorg.

De äldre som av olika skäl inte vill eller kan välja utförare ska tilldelas en utförare av kommunen för att få sin omsorg. Det finns flera olika modeller för de omsorgstagare som inte gör ett eget val. Vårdföretagarna förordar att omsorgstagarna tilldelas en utförare enligt en turordningslista. Utförarna kan också turas om att vara ickevalsalternativ under perioder, vilket dock kan leda till att utföraren får många omsorgstagare på kort tid, varför en nära dialog med utföraren är viktig för att bibehålla en god omsorgskvalitet. Ett alternativ är också att använda närhet/geografi som grund för fördelning av omsorgstagare som inte väljer. Det skapar förutsättningar för ökad effektivitet och kontinuitet, men kan samtidigt ge upphov till en snedfördelning om omsorgstagarna är ojämnt fördelade i kommunen. Om kommunen alltid utgör icke-valsalternativet försvagas förutsättningarna för kvalitetskonkurrens eftersom en utförare alltid får uppdrag oaktat kvaliteten på omsorgen.

Enligt lagen om valfrihetssystem ska den upphandlande myndigheten tillhandahålla information om samtliga leverantörer som myndigheten tecknat kontrakt med inom ramen för valfrihetssystemet. Informationen ska vara saklig, relevant, jämförbar, lättförståelig och lättillgänglig. Informationen kan innefatta relevanta kvalitetsparametrar för omsorgstagaren såsom trygghet och nöjdhet från Socialstyrelsens öppna jämförelser. När informationen om alternativen är god skapas förutsättningar för en väl fungerande valfrihet och kvalitetskonkurrens genom att den enskilde kan göra informerade val. Informationen bör finnas lättillgänglig på kommunens hemsida i första hand, men bör vid behov även kunna ges muntligt.Det är en fördel om informationen på hemsidan kan tillhandahållas på flera språk eftersom många som har svenska som andraspråk annars har svårt att tillgodogöra sig den.

En långsiktigt hållbar ersättning är avgörande för en väl fungerande hemtjänst. Om det finns en förutsebarhet i hur intäkterna kommer att se ut ges möjlighet för utföraren att lägga fokus på innovation och utveckling av hemtjänstens kvalitet. När villkoren är osäkra och snabbt förändras eller försämras behöver utföraren i stället lägga kraften på administration, att ”släcka bränder” och vidta åtgärder för att säkerställa att verksamheten ska kunna fungera utifrån de nya omständigheterna.

I förarbetena till lagen om valfrihetssystem anges att ersättningen ska baseras på kostnaderna i egenregin. Detta för att ersättningen ska spegla de verkliga kostnaderna och alla utförare ska behandlas likvärdigt. Genom att årligen beräkna ersättningen för den konkurrensutsatta verksamheten säkerställs en korrekt ersättning för kommande år. Vid en sådan beräkning bör både verksamhetskostnader liksom overheadkostnader som är förvaltnings- och kommungemensamma beaktas. Det är även viktigt att kommunen beaktar effekten av momskompensationen, då den är tänkt att täcka de extra kostnader som fristående utförare har för att de inte är momsbefriade.

Det är svårt att jämföra ersättning mellan kommuner. Hänsyn måste tas till andra villkor såsom eventuella schablontider, om ersättning utgår för till exempel dubbelbemanning eller vid avbokning med kort varsel osv. Hänsyn måste också tas till vilken ersättningsmodell som används och hur olika typer av insatser ersätts (differentiering av tex omsorg/service eller på grund av geografi (tätort/glesbygd) samt behovet av kringtid beroende på till exempel geografiska ersättningar. 

Omsorgsprisindex, eller OPI, är ett index framtaget av Vårdföretagarna, SKR och Sobona för att säkerställa att ersättningen i omsorgen är långsiktig hållbar och utvecklas i takt med kostnaderna. Att ersättningen inte urholkas är avgörande för en hållbar äldreomsorg av hög kvalitet med goda arbetsförhållanden. Detta är särskilt viktig för utförare som liksom Vårdföretagarnas medlemmar är bundna av kollektivavtal, vilket innebär att den största kostnadsposten, löner, per automatik räknas upp.

Upprepade underskott i den egna regin kan tyda på att ersättningen är för låg i förhållande till kraven eller att det finns ineffektivitet i den kommunala hemtjänsten. Genom att analysera orsaken till underskottet kan kommunen säkerställa långsiktigt hållbara villkor för omsorgen och/eller att kommunens invånare får ut bästa möjliga omsorg för sina skattemedel. Om kommunen täcker ett underskott i verksamhet i egen regi kan privata utförare behöva kompenseras för att ersättningen ska vara konkurrensneutral.

Det finns för och nackdelar med olika ersättningsmodeller. Vårdföretagarna har inte tagit ställning för någon specifik modell. Hur väl ett ersättningssystem fungerar beror på det samlade regelverket och hur det tillämpas i praktiken. De vanligaste ersättningsmodellerna i kommuner med privata utförare är ersättning för utförd respektive beviljad tid. Att utgå från nivåer på ersättningen baserat på individens omsorgstyngd är dock inte något som rekommenderas eftersom det finns risk för en godtycklig nivåindelning som sällan motsvarar de faktiska behoven.

Ersättning för beviljad tid innebär att utföraren ersätts för den biståndsbeslutade tiden, dvs en uppskattning av den tid som behövs för att kunna tillgodose den enskildes behov. Ersättningen utgår för insatsernas utförande. Tiden det tar att utföra insatserna kan avvika från beviljad tid utan att ersättningen påverkas. (Avdrag görs vid planerad frånvaro.)

Ersättning för utförd tid baseras i stället på den faktiska tid som lagts ned på insatserna, ofta kopplat till ett tidredovisningssystem hemma hos den enskilde hemtjänstmottagaren. Ofta utgör biståndsbeslutad tid ett tak för hur stor ersättning som utbetalas till utföraren.

En del utförare föredrar beviljad tid eftersom det minskar den administrativa bördan som rapportering av tid innebär. Det upplevs också ge bättre förutsebarhet när det gäller verksamhetens intäkter och minska pressen på verksamhet och medarbetare att säkerställa att medarbetarna utför tillräckligt med tid, till exempel vid avbokningar på kort varsel.

Utförare som förordar utförd tid framhåller att det säkerställer att omsorgstagaren får den tid som beviljats i biståndsbeslutet, vilket kan öka nöjdheten bland omsorgstagarna. De menar också att det kan minska pressen på medarbetarna eftersom beviljad tid skapar incitament att utföra uppdraget på så kort tid som möjligt, vilket kan leda till fler insatser att utföra per arbetspass.
 
En svårighet med utförd tid är att det inte finns samma ekonomiska incitament att stärka omsorgstagarens förmågor eller införa innovationer/investera i teknik som kan effektivisera arbetet. Det kan dock hanteras genom att ge en fast ersättning för vissa standardiserade insatser (se avsnitt om schabloner).

För att minska den administrativa bördan för medarbetarna och öka omsorgstagarnas inflytande är det fördelaktigt med en viss flexibilitet i hur den biståndsbeslutade tiden kan användas av hemtjänsten. Vid beviljad tid är det inbyggt i modellen eftersom ersättningen är kopplad till insatserna i stället för den utförda tiden. Vid utförd tid finns i stället modeller med ramtid som bidrar till ökad flexibilitet. Ramtiden innebär att kommunen ger en samlad tid (ramtid) för omsorgstagarens insatser. Utföraren och den enskilde kommer därefter överens om när och hur insatser görs. Det är också tillåtet att omfördela tiden mellan olika insatser så länge den totala tiden håller sig inom ramtiden.

Det är viktigt att kommunen tydligt kommunicerar till omsorgstagare och anhöriga hur lång tid som beviljats för hemtjänstens insatser. Om omsorgstagaren anser att tiden är otillräcklig finns det annars risk för att missnöje riktas felaktigt mot medarbetarna i hemtjänsten.

I många kommuner används schabloner för att styra tidsåtgången för ersättningen i hemtjänsten.

Vårdföretagarna anser att schabloner är lämpliga vid mer standardiserade serviceinsatser (kollektiva insatser), men att tidsåtgången för omsorgsinsatser bör bestämmas individuellt. Vid insatser som leverans av matlåda, tvätt av kläder och inköp finns inte samma koppling mellan tid och kvalitet som vid omsorgsinsatser. Här passar schabloner för ersättningen bra då det kan underlätta för biståndshandläggaren och dessutom ger möjlighet till samordningsvinster (exempelvis kan tvätt göras samtidigt som andra insatser utförs hos omsorgstagaren).

Omsorgsinsatser ställer högre krav på en individuellt bestämd tid då det finns ett mer direkt samband mellan medarbetarens tid tillsammans med personalen och omsorgstagarens upplevelse av kvalitet. Om ersättningen styrs av schabloner utan möjlighet att ändra tiden finns det risk för en ökad stress hos medarbetarna om behovet hos individen är större än schablontiden medger. Det kan också leda till att en utförare kan få en ersättning som är för låg eller för hög i förhållande till omsorgstyngden om äldre med omfattande behov är ojämnt fördelade mellan utförarna.

Vid utförd tid skapas ibland negativa incitament för införande av digital teknik som kan effektivisera verksamheten och göra omsorgstagaren mer självständig. Om utföraren implementerar en tidsbesparande teknik får utföraren inte längre betalt för den utförda insatsen samtidigt som investeringen utgör en kostnad. För att skapa incitament för utveckling kan utföraren i stället ersättas med ett schablonbelopp för insatsen.

Ersättningen ska ta täcka många olika moment som behöver utföras i hemtjänsten, inte bara den biståndsbeslutade tiden hos omsorgstagaren. Nedan beskrivs vissa moment som riskerar att förbises när ersättningen ska bestämmas.

Dubbelbemanning Kostnaderna för en utförare kan stiga kraftigt på kort tid, till exempel om antalet äldre med behov av dubbelbemanning ökar eller andelen insatser med dubbelbemanning förändras.

Förebyggande insatser. Vårdföretagarna förordar att utförarna i hemtjänsten ska ha ett förebyggande uppdrag som stärker den enskildes förmåga att leva självständigt. Det behövs i regel längre tid om omsorgstagaren själv ska kunna göra saker och det kan även behövas tid för att motivera omsorgstagaren.

Oplanerad frånvaro/avböjt besök Om omsorgstagaren avbokar hemtjänstinsatser med kort varsel minskar kostnaden för kommunen vid utförd tid. För utföraren innebär det i stället en utebliven intäkt samtidigt som kostnaderna för personal kvarstår.

Samordning En välfungerande samverkan med hälso- och sjukvården samt anhöriga kan bidra till en högre kvalitet i hemtjänsten, en ökad nöjdhet och att äldre kan bo kvar hemma längre.

Upprättande och uppföljning av genomförandeplaner Genom att avsätta särskild tid för upprättande och uppföljning av genomförandeplaner ges bättre förutsättningar att utföra insatserna på ett sätt som är anpassat till den enskildes behov och stärker omsorgskontinuiteten.

Vak Det finns ofta krav på vak i avtal. Vak behövs ofta på kort varsel, vilket innebär övertid och extra ob-ersättning.

Tid för utvecklings/kvalitetsarbete Kompetenskrav är vanligt förekommande i avtal och vidareutbildning är också viktigt för att höja kvaliteten i omsorgen.

Delegeringar inom HSL Varje delegering kan ta flera timmars arbetstid, då det kan innefatta både utbildning och test av kunskaper.

Utryckning vid larm När omsorgstagaren har ett akut hjälpbehov för att han eller hon till exempel ramlat eller blir sjuk.

Vårdföretagarna rekommenderar en uppsägningstid på 10 dagar när en omsorgstagare byter utförare eller inte längre behöver hjälp från hemtjänsten av andra skäl. En uppsägningstid på 10 dagar är vanligt i många kommuner och ger verksamheten en rimlig omställningstid.

En utfallsbaserad ersättning kan vara ett sätt att sporra till utveckling på vissa givna områden. Den bör då kopplas till tydliga mål och till faktorer som utföraren kan påverka och som inte är beroende av andra för att uppnås. Exempel på sådana faktorer kan vara omsorgstagarnas nöjdhet, personalkontinuitet, medarbetarnas utbildningsnivå/extra utbildningsinsatser eller snabb återkoppling på avvikelser. Det är också möjligt att ge en utfallsbaserad ersättning till utförare som föreslår och implementerar innovativa lösningar som förbättrar effektivitet eller sänker kostnader.

Enligt gällande rätt ska ett biståndsbeslut i SoL i princip verkställas omedelbart så att individen tillförsäkras nödvändig hjälp. Samma princip bör gälla vid justering av biståndsbeslut. Kommunen bör sätta tydliga ramar för hur lång tid det får ta innan ett beslut verkställs från att utförare eller omsorgstagare uppmärksammar kommunen på förändrade behov. Kommunen bör också i avtalet ställa krav på utförare att rapportera in omsorgstagares ändrade behov.

Ett viktigt skäl till att ge privata utförare möjlighet att verka sida vid sida med den offentligt drivna verksamheten är att uppmuntra och ta tillvara innovationer och nya arbetssätt. Med många och hårt styrande krav i förfrågningsunderlaget begränsas de privata utförarnas utrymme för nytänkande. I en ambition att säkra kvaliteten riskerar kommunen att beställa en verksamhet som i långa stycken blir en kopia på den egna regin. I stället bör styrningen riktas mot vilka resultat kommunen vill uppnå, exempelvis nöjda och trygga omsorgstagare eller en god personalkontinuitet. Nedan beskrivs några vanligt förekommande villkor och hur de påverkar verksamheterna.

Det finns tydliga regler för dokumentation inom vård- och omsorg. Kommunen bör därför acceptera bruk av utförarnas egna dokumentationssystem och inte ställa krav på dokumentation i kommunens system. Intern kontroll är en förutsättning för utförarens verksamhet och därför kommer krav på dokumentation av genomförandeplaner och löpande social dokumentation i kommunens system att medföra dubbeldokumentation. Att behöva använda specifika dokumentationssystem är särskilt utmanande för utförare som är verksamma i många kommuner där kraven skiljer sig åt. Kommunen kan i stället ställa krav på att utföraren ska dela med sig av information och uppgifter från sitt system så att kommunen till exempel själv kan göra granskningar och jämförelser med annan verksamhet. Kommunen bör även använda sig av öppna API:er för att utföraren ska kunna integrera data med sina system.

I de fall fristående utförare använder kommunens system bör utföraren ha samma möjlighet att använda systemen fullt ut och få samma tekniska support. Annars riskerar eventuella fel/driftsstörningar att drabba omsorgstagarna.

Många kommuner inför krav på viss andel undersköterskor/utbildad personal eller språkkrav. Att eftersträva en god kompetens är önskvärt, men i en situation då det är stor konkurrens om arbetskraften kan det vara svårt att uppfylla krav på tex en hög andel undersköterskor. Det kan också göra det svårare att differentiera arbetsuppgifter, vilket är ett sätt att möta de kompetensförsörjningsproblem som äldreomsorgen står inför. Dessutom stänger det en viktig väg in i omsorgsyrket för potentiella medarbetare som efter att ha prövat omsorgsyrket väljer att vidareutbilda sig. Det finns en nationell reglering avseende vem som får kalla sig för undersköterska – det är rimligt att kommunala krav går i linje med de nationella.

Många hemtjänstverksamheter har idag en schemamodell där en större grupp medarbetare jobbar heltid på dagarna måndag till fredag och en separat grupp medarbetare arbetar på helger och kvällar. Det skapar en hög kontinuitet för omsorgstagarna och uppskattas av medarbetarna som ett alternativ till skiftarbete som är vanligt i andra delar av vård- och omsorgssektorn. Ett krav på hög andel heltid kan försvåra sådan schemaläggning och innebär dessutom ökade kostnader. Vårdföretagarna har låtit Demoskop göra en undersökning bland medarbetare i verksamheter i såväl privat som offentlig regi och den visar tydligt att deltid för de flesta är självvalt. Det kan till exempel bero på att man är i en fas i livet då det inte passar med heltid, att man vill kunna välja arbetstid i högre grad eller att man kombinerar med annat arbete eller studier.  

Hemtjänsten levererar ofta mat som en del av uppdraget. Vårdföretagarna rekommenderar att kommunen inte ställer krav på en viss matleverantör och undviker krav som medför att utföraren behöver förvara mat i sina lokaler. Matförvaring riskerar att ta tid och kraft från hemtjänstens kärnuppdrag.

Anhörig- och objektsanställningar kan ge upphov till intressekonflikter då det finns en risk att omsorgstagaren hamnar i en beroendeställning till den som utför hemtjänsten. Utbildningsnivån är ofta lägre liksom möjligheten till insyn i hur omsorgen utförs, vilket kan försämra kvaliteten på omsorgen och öka risken för välfärdskriminalitet.  Vårdföretagarna rekommenderar därför att anhörig- och objektsanställningar inte tillåts.

En god avtalsrelation mellan beställare och leverantör innebär att arbeta tillsammans för att skapa bästa möjliga omsorg utifrån en gemensam målsättning. För att informera om gemensamma frågor och kommande beslut kan kommunen med fördel inrätta ett branschråd där samtliga utförare, inklusive den egna regin, bjuds in. Kommunen får då återkoppling från utförarna på planerade förändringar och beslut. Det ger också möjlighet att diskutera utvecklingsfrågor och lära av varandra. Många utförare är verksamma i flera kommuner och i branschrådet kan utbyte av erfarenheter bidra till utveckling i verksamheterna. Även politiken bör medverka i branschråden med representanter såväl från majoritet som opposition.

LOV medför stor flexibilitet för kommunen att ändra i avtal med hemtjänstutförare. För att främja kvalitet i verksamheten bör dialog föras i god tid inför väsentliga ändringar av uppdraget. Dialogen är också viktig för att kommunen ska få förståelse för vilka följder ändringar kan få för omsorgstagare och medarbetare. Det måste också finnas tillräcklig omställningstid för verksamheterna att anpassa sin organisation inför förändringar.

I kommuner där delar utgörs av landsbygd/glesbygd eller skärgård med litet underlag av omsorgstagare och stora avstånd kan det vara svårare att få till stånd en fungerande valfrihet i hemtjänsten. Genom att dela in kommuner i olika zoner kan ersättning differentieras för att göra det ekonomiskt hållbart att bedriva hemtjänst och på så sätt stimulera etablering. LOV kan också kombineras med upphandling i delar av kommunen för att erbjuda omsorgstagare ett alternativ till den kommunala verksamheten.

Uppföljning av verksamheterna i hemtjänsten är viktigt för att säkerställa att omsorgen håller en god kvalitet och att utföraren lever upp till kommunens krav. Uppföljningen bör ha ett tydligt fokus på omsorgstagarna. För att få en god bild av omsorgens kvalitet bör uppföljningen inte begränsas till granskning av dokumentation/skriftlig uppföljning, utan även innefatta besök i och dialog med verksamheterna. Samtal kan även föras med ett urval av omsorgstagare för att få en djupare bild av omsorgens kvalitet. Kommunen bör följa en strukturerad process för att granska efterlevnaden av avtalade villkor och använda mätvärden för kvalitet, nyckeltal och avtalade krav för att upptäcka avvikelser. Vårdföretagarna rekommenderar såväl föranmälda som oanmälda uppföljningar för att säkerställa att verksamheten bedrivs enligt uppställda krav. Vid uppföljning är det viktigt att personuppgifter hanteras enligt gällande lagar och regler för att säkerställa omsorgstagarnas integritetsskydd.

För att säkerställa likvärdighet för omsorgstagarna bör kommunen även följa upp hemtjänsten i egen regi. Det ger samtidigt en fingervisning om ifall de uppställda kraven är rimliga utifrån givna förutsättningar.

Sanktioner är ett viktigt verktyg för att säkerställa avtalsefterlevnad, men de bör vara proportionerliga för att bidra till en god kvalitet i omsorgen. Det är lämpligt att kommunen i förväg har tänkt ut och reglerat en tydlig sanktionstrappa som ska följas om det finns brister i leveranser eller utförandet mot vad som avtalats. De allra flesta utförare vill följa avtalskrav men avvikelser kan förekomma på grund av misstag eller för att man tolkat avtalskrav på ett annat sätt än kommunen. En sanktionstrappa bör därför ge möjlighet till dialog och rättelse innan det blir aktuellt med stegvisa sanktioner som blir alltmer kännbara. 

Uppsägningsgrunderna bör vara tydliga och transparenta och uppsägningstiden bör ta hänsyn till behovet av tillräcklig tid för en ordnad avveckling av hänsyn till omsorgstagare och medarbetare.

Privata aktörer inom hemtjänsten behöver tillstånd från Inspektionen för vård och omsorg (IVO). Tillståndsprövningen innefattar bland annat en lämplighetsprövning av företagets företrädare (ägare, styrelse och VD bland annat), vilket syftar till att säkerställa omsorgens kvalitet men också seriositeten hos utförararen. Kommunen ska därför inte behöva göra ytterligare prövningar av utförarnas lämplighet, vilket frigör tid för andra typer av kontroller/uppföljning.

En regelbunden avtalsuppföljning är viktig för att kriminella aktörer inte ska utnyttja systemet.

Andra betydelsefulla verktyg är en god kontroll av biståndsbedömningen, till exempel genom regelbunden uppföljning av biståndsbeslut, samt förbud av anhörig/objektsanställningar (se ovan). Det är också fördelaktigt att samla kompetens från olika delar av kommunens förvaltning i särskilda enheter/samarbetsforum för att effektivisera tillsyn/kontroller. 


[1] Ur proposition 2008/09:29 Lag om valfrihetssystem

Vägledningen beskriver hur kommuner kan utforma valfrihetssystem inom hemtjänsten som ger äldre större inflytande, främjar hög kvalitet och skapar långsiktigt hållbara villkor för både offentliga och privata utförare. Den riktar sig främst till politiker och tjänstepersoner som vill införa eller utveckla valfrihet enligt lagen om valfrihetssystem (LOV).

Ett valfrihetssystem enligt lagen om valfrihetssystem (LOV) innebär att kommunen godkänner flera utförare av hemtjänst och att den enskilde själv får välja vilken utförare som ska ge omsorgen. Utförarna konkurrerar med kvalitet snarare än pris eftersom kommunen fastställer ersättningen.

Valfrihet ger äldre större inflytande över sin omsorg. Enligt vägledningen uppskattar och efterfrågar de flesta äldre möjligheten att välja utförare. Samtidigt skapas incitament för utförarna att utveckla kvaliteten för att fler ska välja deras verksamhet.

Ett väl utformat valfrihetssystem kan bidra till:

Vårdföretagarna rekommenderar att kommunen:

Utförare har praktisk erfarenhet av hur hemtjänst bedrivs och kan bidra med kunskap om vilka villkor som krävs för att verksamheter ska kunna etableras och bedrivas långsiktigt. Tidig dialog kan därför leda till bättre beslutsunderlag och fler aktörer som vill etablera sig.

Konkurrensneutralitet innebär att privata och kommunala utförare ska verka på likvärdiga villkor. Ersättning, uppföljning, krav och sanktioner ska tillämpas på samma sätt oavsett driftsform, så att konkurrensen sker genom kvalitet och inte genom olika villkor.

Vårdföretagarna rekommenderar att kommunen använder en konkurrensneutral ickevalsmodell, exempelvis genom en turordningslista eller geografisk fördelning. Om den kommunala hemtjänsten alltid blir ickevalsalternativ riskerar kvalitetskonkurrensen att minska.

Informationen bör vara saklig, jämförbar, lätt att förstå och lätt att hitta. Den bör innehålla relevanta kvalitetsuppgifter och finnas tillgänglig på kommunens webbplats, gärna på flera språk, så att äldre och anhöriga kan göra informerade val

Vårdföretagarna anser att ersättningen ska vara långsiktigt hållbar och spegla kommunens faktiska kostnader i den egna verksamheten. Ersättningen bör också räknas upp årligen, exempelvis med Omsorgsprisindex (OPI), så att den följer kostnadsutvecklingen.

Omsorgsprisindex, OPI, är ett index som tagits fram av Vårdföretagarna, Sveriges Kommuner och Regioner (SKR) och Sobona. Syftet är att ersättningen inom omsorgen ska utvecklas i takt med kostnaderna och ge långsiktigt hållbara ekonomiska villkor.

Vägledningen beskriver för- och nackdelar med båda modellerna och tar inte ställning för en generell lösning. Det viktigaste är att ersättningssystemet skapar god kvalitet, rimlig administration och långsiktigt hållbara villkor.

Ramtid innebär att omsorgstagaren får en sammanlagd tidsram i stället för detaljstyrda insatser. Utföraren och den enskilde kan tillsammans planera hur tiden används, vilket ger större flexibilitet och stärker den äldres inflytande över omsorgen.

Vårdföretagarna föreslår bland annat schablonersättning för vissa digitala lösningar och möjlighet till utfallsbaserad ersättning. Det kan skapa incitament att utveckla nya arbetssätt som förbättrar kvaliteten och effektiviserar verksamheten.

Uppföljningen bör fokusera på kvaliteten för omsorgstagarna och omfatta både dokumentgranskning, verksamhetsbesök och dialog med utförare och omsorgstagare. Samma krav bör gälla för kommunala och privata verksamheter.

Sanktioner bör vara proportionerliga och följa en tydlig sanktionstrappa. Utföraren bör få möjlighet att rätta till brister innan mer ingripande åtgärder används. Syftet ska vara att förbättra kvaliteten, inte att skapa onödiga administrativa hinder.

Vägledningen lyfter flera åtgärder:

Vårdföretagarna rekommenderar regelbundna branschråd där kommunens egen regi och privata utförare träffas tillsammans med politiker och tjänstepersoner. Det skapar bättre dialog, erfarenhetsutbyte och möjlighet att utveckla äldreomsorgen gemensamt.

Vårdföretagarnas huvudbudskap är att väl fungerande valfrihetssystem kräver mer än ett regelverk. Kommuner behöver skapa konkurrensneutrala villkor, långsiktigt hållbara ersättningsmodeller, tydlig uppföljning och en nära dialog med utförarna. När valfriheten utformas på rätt sätt kan den stärka kvaliteten, öka den äldres inflytande och bidra till en mer hållbar äldreomsorg.