Äldres valfrihet – en politik i otakt med väljarna

Önskan att själv bestämma vem som utför ens äldreomsorgsinsatser är mycket stark bland svenskar generellt. Bland befolkningen 85 år och äldre anser så många som 9 av 10 att man ska få välja vilken hemtjänstutförare man har och på vilket äldreboende man ska bo. I samma grupp anser hela 9 av 10 att man också ska kunna välja mellan privat och offentligt drivna äldreboenden.

För att det ska finnas valfrihet för de äldre att få välja utförare inom äldreomsorgen krävs dock två förutsättningar, dels att det finns privata utförare inom äldreomsorgen, dels att det finns ett system för valfrihet inom äldreomsorgen på plats. Trots att en så stor andel av de äldre vill kunna välja mellan privata och offentliga utförare är det anmärkningsvärt i hur många kommuner som dessa förutsättningar saknas.

I fler än 200 svenska kommuner saknas i praktiken möjlighet att välja ett privat hemtjänstalternativ. Detta trots att det finns LOV-system i över 150 kommuner. I drygt 70 kommuner där det finns LOV-system saknas i det närmaste helt privata utförare. Den huvudsakliga orsaken till detta är undermåliga ekonomiska förutsättningar. Sammantaget betyder det att över en miljon äldre i praktiken saknar valfrihet inom hemtjänsten.

Möjligheten att välja mellan privat och offentligt drivna äldreboenden är ännu sämre. Trots att det finns privata utförare i runt 100 kommuner finns det endast verklig valfrihet i 23 av dessa. Det betyder att närmare 1,7 miljoner av befolkningen 65 år och äldre, motsvarande drygt 80 procent av befolkningen i den åldersgruppen, saknar möjligheten att välja var de vill bo på ålderns höst.

Den förda politiken går i otakt med de äldres önskemål.  

Möjligheten att välja är viktig och självklar för de flesta människor. Det gäller i stort sett oavsett vad det handlar om eller vilken ålder man befinner sig i.
Äldreomsorgen är inget undantag. Valfrihet inom äldreomsorgen ökar äldres och anhörigas inflytande över omsorgen. Det skapar möjlighet att välja vem man får hjälp av, men också att välja bort äldreomsorg man inte tycker är bra. Äldre blir mer nöjda när de får välja vem som får kliva innanför dörren och hjälpa dem med omsorg och service.

Att välja var man ska bo är ett angeläget beslut för oss alla. Det upphör inte bara för att vi blir äldre, snarare tvärtom. Vi kan ha önskemål om att bo kvar i närheten av vårt tidigare boende, nära anhöriga eller att välja en viss inriktning mot exempelvis livsstil eller språk.
Valfrihet och en mångfald av aktörer bidrar också till kvalitetskonkurrens, där varje utförare måste anstränga sig för att erbjuda en äldreomsorg som uppskattas av den äldre och hens anhöriga. Annars får man helt enkelt inga uppdrag.

En förutsättning för att det ska finnas valfrihet är att det finns alternativ till den offentliga omsorgen. Att lägga ut omsorg på privata aktörer blev möjligt i Sverige under 90-talet och det banade väg för införande av olika typer av valfrihetssystem genom upphandling. Den 1 januari 2009 trädde lagen om valfrihetssystem (LOV) ikraft, vilket förenklade för kommunerna att erbjuda valmöjligheter för medborgarna. Syftet var att fler kommuner skulle öppna för valfrihet och ge omsorgstagare en ökat inflytande över sin omsorg. Idag erbjuds valfrihetssystem inom äldreomsorgen i stort sett uteslutande genom LOV, men ett fåtal kommuner har också infört valfrihet med stöd av lagen om offentlig upphandling.

Det görs regelbundet undersökningar om svenskarnas syn på valfrihet inom äldreomsorgen. Svenskt Näringsliv genomför varje år en undersökning där frågor kring synen på valfrihet inom äldreomsorgen ställs. Infostat har flera gånger de senaste åren ställt frågor med samma inriktning. Resultatet för befolkningsgruppen 65 år och äldre visar i undersökningarna att en stor majoritet tycker att det är rätt att man ska få välja såväl hemtjänstutförare som äldreboende. I Svenskt Näringslivs undersökning från 2023 svarade 80 procent av de äldre att man ska få välja hemtjänstutförare och 90 procent att man ska få välja äldreboende. I Infostats undersökning i juni 2023 var motsvarande siffror 72 procent för hemtjänst och 80 procent för äldreboende.

Under december 2023 ställde Vårdföretagarna med hjälp av undersökningsföretaget Verians Äldrebussen frågor till befolkningen 85 år och äldre om synen på valfrihet inom äldreomsorgen. Det som är unikt med denna undersökning är dels att endast de ”äldre äldre” tillfrågades (dvs den gruppen där en stor andel får äldreomsorg), dels att en fråga ställdes om rätten att få välja mellan offentliga och privata utförare inom äldreomsorgen. Stödet var generellt mycket högt för att få välja äldreomsorg. 88 procent vill kunna välja utförare i hemtjänsten och 93 procent tycker att det är viktigt att kunna välja äldreboende. Det särskilt intressanta resultatet är dock att hela 85 procent anser att man bör kunna välja mellan offentligt och privat utförd äldreomsorg.

Mot bakgrund av den mycket stora andel av de som är 85 år och äldre som vill kunna välja mellan offentlig och privat utförd äldreomsorg kommer Vårdföretagarna i denna rapport undersöka i vilken utsträckning de äldres önskan att få göra det valet kan uppfyllas i praktiken. Detta görs genom att undersöka hur stor andel av Sveriges kommuner som ger äldre möjligheten att välja mellan privata och offentliga utförare inom äldreomsorgen.

Rapporten är disponerad enligt följande: I avsnitt ett görs en genomgång av Verians Äldrebussen med avseende på valfrihet inom äldreomsorgen. I avsnitt två undersöks därefter förekomsten av valfrihetssystem och privata utförare av äldreomsorg i svenska kommuner.

Som konstaterats tidigare är det tydligt att äldre vill kunna välja vem som utför hemtjänsten de får samt välja vilket äldreboende de ska bo på. Det handlar dock inte bara om möjligheten att välja sitt boende utan också om möjligheten att välja utförare, dvs att välja mellan kommunen och andra aktörer.

I diagram 1 nedan visas utfallet av frågan om hur viktigt eller oviktigt det är för de äldre med valfrihet när det gäller äldreboenden, dvs att kunna välja vilket äldreboende man själv eller en anhörig ska bo på när man behöver omsorg. 92 procent av de svarande 85 år och äldre anser att detta är mycket viktigt eller ganska viktigt. Det finns alltså ett ännu starkare stöd bland de ”äldre äldre” för valfrihet i detta avseende jämfört med den äldre befolkningen i stort.

Diagram 1      Hur viktigt eller oviktigt är det för dig med valfrihet, att kunna välja vilket äldreboende du eller din anhörig ska bo på när ni behöver omsorg?

Källa: Äldrebussen 2023 4-17 december (Verian)

Nästa fråga i undersökningen avsåg om de 85 år och äldre anser att man ska ha rätt att välja hemtjänstutförare i sin kommun den dagen man behöver omsorg. Det finns ett mycket starkt stöd, även här, för rätten att välja. 88 procent svarade att man ska ha rätt att välja hemtjänstutförare och endast 5 procent svarade att man inte skulle få välja, se diagram 2.

Diagram 2      Anser du att man ska ha rätt att välja hemtjänstutförare i din kommun, den dagen man behöver omsorg?

Källa: Äldrebussen 2023 4-17 december (Verian)

Den tredje frågan var om befolkningen 85 år och äldre anser att man ska få välja både bland privat drivna och offentligt drivna äldreboenden den dag man behöver omsorg. 85 procent av respondenterna anser att man ska få välja både mellan privat drivna och offentligt drivna äldreboenden. Således ett mycket starkt stöd.

Diagram 3      Anser du att man ska ha rätt att välja mellan både privata och offentliga äldreboenden i din kommun, den dagen man behöver omsorg?

Källa: Äldrebussen 2023 4-17 december (Verian)

Kommunerna har ansvaret för att tillhandahålla äldreomsorg för kommunernas medborgare. Med utgångspunkt från socialtjänstlagen bestämmer kommunen om en äldre person, via ett biståndsbeslut, ska få tillgång till hemtjänst eller en plats på ett särskilt boende. Kommunen kan välja att bedriva den äldreomsorg som ska tillhandahållas i egen regi eller anlita privata utförare för att tillhandahålla hela eller delar av äldreomsorgen. Kommunerna är dock inte skyldiga att ge privata utförare möjlighet att bedriva äldreomsorg.

Om en kommun väljer att anlita privata utförare för att utföra hela eller delar av äldreomsorgen kan det ske på olika sätt. Beroende på vilket sätt det sker på och i vilken omfattning så får kommunens äldre en varierande grad av valfrihet. Även om kommunen upphandlar delar av äldreomsorgen kan det saknas valfrihet för de äldre. Det kan till exempel handla om att en kommun köper hemtjänst från en utförare inom en specifikt avgränsad geografisk yta eller att man upphandlar boendeplatser genom ett ramavtal där kommunen placerar de äldre utan att de ges någon möjlighet att välja.

I kommuner där valfrihetssystem tillämpas, i enlighet med lagen om valfrihet (LOV), i äldreomsorgen finns den övergripande förutsättningen för att skapa valfrihet för de äldre. I de kommuner där det finns LOV-system råder fri etableringsrätt för privata utförare om de uppfyller de krav som kommunen ställer upp. Finns det både offentligt driven och privat driven äldreomsorg inom ramen för LOV finns också möjlighet för de äldre att kunna gör valet mellan olika utförare. Självklart kan valfriheten även med LOV-system se olika ut mellan kommunerna, inte minst då antalet alternativ att välja mellan kan skilja sig åt.

Privata utförare inom äldreomsorgen är ett nödvändigt men inte tillräckligt villkor för att de äldre ska ha möjligheten att välja enligt ovan. Utöver privata utförare måste det också finns system för valfrihet.

I det följande beskrivs dels i vilken utsträckning det finns privata utförare i kommunerna 2022, dels i vilka kommuner det finns valfrihetssystem enligt LOV. Möjlighet att välja utförare kan även erbjudas genom upphandlade alternativ men det är ovanligt och det saknas data över det.

För att mäta i vilken utsträckning det finns privata utförare i kommunerna utgår vi från hur stor andel av de totala kostnaderna för hemtjänst respektive särskilda boenden för äldre som utgjordes av köp från privata utförare i Sveriges kommuner.

Den totala kostnaden för samtliga kommuners hemtjänst uppgick 2022 till totalt 51,6 miljarder kronor. Av detta utgjordes 6,7 miljarder av köp från privata utförare, motsvarande 13 procent. Av samtliga äldre som har hemtjänst i någon omfattning var 47 procent 85 år och äldre och 53 procent 65–84 år.

I slutet av 2023 fanns LOV-system inom hemtjänsten i 152 kommuner i Sverige. Förekomsten av ett LOV-system är en förutsättning för verklig valfrihet men ingen garanti. Det måste också finnas alternativ till den kommunala hemtjänsten som de äldre kan välja. I tabell 1 är kommunerna indelade i 8 olika intervall utifrån hur stor andel av de totala kostnaderna för hemtjänst respektive särskilt boende som utgjordes av köp från privata utförare. Utifrån dessa intervall har vi redovisat hur stort antal och andel kommuner i respektive intervall som har LOV. Vi redovisar också hur många äldre det finns bland kommunerna i respektive intervall.

Av tabellen framgår att det fanns 105 kommuner där inga köp från privata utförare gjordes inom hemtjänst 2022. Totalt bodde 380 000 personer 65 år och äldre i dessa kommuner motsvarande 18 procent av samtliga 65 år och äldre i hela landet. I dessa kommuner fanns inte grundförutsättningen för verklig valfrihet för de äldre. Noterbart är att i 27 av dessa 105 kommuner fanns det LOV-system. Den huvudsakliga förklaringen till att det finns LOV-system i dessa kommuner men saknas privata utförare är att de ekonomiska förutsättningarna är undermåliga. Grundersättningen skiljer sig sällan åt annat än marginellt mellan offentliga och privata utförare i kommunerna. Dock är det relativt vanligt att den offentliga hemtjänstverksamheten går med kontinuerliga underskott[1], dvs de offentliga utförarna kan inte utföra omsorgen på enbart grundersättningen. Grundersättningen är således inte tillräcklig för att bedriva en ekonomiskt hållbar hemtjänstverksamhet, vilket förklarar avsaknaden av privata utförare.

I ytterligare 99 kommuner utgjorde köpen av hemtjänst från privata utförare fem procent eller mindre. I 61 av dessa 99 kommuner var andelen köp under 1 procent och för ytterligare 18 kommuner var andelen under två procent. Grundförutsättningarna i 79 av dessa 99 kommunerna för att ha verklig valfrihet var alltså i praktiken inte uppfyllda. I övriga 20 kommuner var andelen köp från privata utförare så liten att grundförutsättningen knappast kan anses vara uppfylld där heller. I dessa 99 kommuner bodde totalt 608 000 personer 65 år och äldre, motsvarande 28 procent av samtliga 65 år och äldre i hela landet. Noterbart är att i dessa kommuner fanns 46 som hade LOV-system i hemtjänsten.

I praktiken betyder detta att nästan en miljon personer, motsvarande närmare 50 procent av alla som är 65 år eller äldre, bor i någon av de drygt 200 kommuner där det i det närmaste helt saknades privata utförare inom hemtjänsten. Detta trots att det i 73 av dessa kommuner fanns LOV-system på plats. De äldre i dessa kommuner har alltså ingen valfrihet gällande hemtjänstutförare.

I övriga 86 kommuner där andelen köp från privata utförare översteg fem procent hade 79 kommuner LOV-system. I dessa 79 kommuner kan det sägas finnas verklig valfrihet även om förutsättningarna självklart kan variera mellan kommunerna.

Tabell 1          Hemtjänst i Sveriges kommuner fördelade utifrån andelen köp av hemtjänst för äldre från privata utförare 2022

Källa: Räkenskapssammandrag för kommuner (SCB), SKR & Befolkningsstatistik (SCB)

Den totala kostnaden för särskilda boenden för äldre i samtliga kommuner uppgick 2022 till totalt 83,2 miljarder kronor. 12,0 av dessa miljarder utgjordes av köp från privata utförare, motsvarande 17 procent. Av samtliga som bor på särskilt boende för äldre var 56 procent 85 år och äldre och 44 procent 65–84 år.
Trots att andelen av kommunernas kostnader för äldreboenden som utgörs av köp från privata utförare är högre än för hemtjänsten är den verkliga valfriheten betydligt mindre. Orsaken är att det saknas valfrihetssystem för äldreboenden i runt 90 procent av kommunerna.

I tabell 2 redovisas motsvarande uppgifter som i tabell 1 men avseende särskilda boenden för äldre. Fördelningen av kommunerna i olika intervall utifrån andelen köp från privata utförare är mycket lik den för hemtjänsten. Den stora skillnaden är dock antalet kommuner med LOV-system.

I 94 kommuner där totalt 346 000 personer 65 år och äldre, motsvarande 16 procent av samtliga 65 år och äldre i hela landet, bodde gjordes inga köp från privata utförare av särskilda boenden 2022. I dessa kommuner saknades alltså denna grundläggande förutsättning att välja en privat utförare. Bland dessa kommuner var det bara en som hade ett LOV-system, som teoretiskt hade kunnat ge kommunens äldre invånare valfrihet.

I ytterligare 114 kommuner där totalt 609 000 personer 65 år och äldre bodde utgjordes andelen köp från privata utförare fem procent eller mindre 2022. I 78 av dessa 114 kommuner var andelen köp under 1 procent och för ytterligare 17 var andelen under två procent. Det saknas alltså även i dessa i 95 kommuner möjlighet att bo på ett särskilt boende drivet av en privat utförare. Dessutom saknades LOV-system i alla utom en av dessa kommuner.  

Drygt 950 000 äldre, motsvarande 44 procent, bor i någon av de 208 kommuner där det i princip helt saknades privata utförare. Äldre i dessa kommuner saknar möjligheten att välja mellan privat drivna och offentligt drivna äldreboenden.

I övriga 82 kommuner finns det privata utförare även om omfattningen skiljer sig väsentligt åt. Det innebär dock inte att de äldre i dessa kommuner har möjlighet att välja äldreboende. Skälet är att endast 23 av 82 kommunerna har ett LOV-system. I dessa kommuner bodde 2022 cirka 400 000 äldre. Det betyder att i 59 av de 82 kommunerna där knappt 80 000 personer 65 år och äldre bor saknas verklig möjlighet att välja äldreboende.

Det betyder att totalt närmare 1,7 miljoner äldre, motsvarande drygt 80 procent, saknar verklig valfrihet avseende särskilt boende.

Tabell 2          Särskilda boenden för äldre i Sveriges kommuner fördelade utifrån andelen köp av från privata utförare 2022

Källa: Räkenskapssammandrag för kommuner (SCB), SKR & Befolkningsstatistik (SCB)

Önskan att själv bestämma vem som utför ens äldreomsorgsinsatser är mycket stark bland svenskar generellt. Bland befolkningen 85 år och äldre anser så många som 9 av 10 att man ska få välja vilken hemtjänstutförare man har och på vilket äldreboende man ska bo. I samma grupp anser hela 9 av 10 att man också ska kunna välja mellan privat och offentligt drivna äldreboenden.

För att det ska finnas valfrihet för de äldre att få välja utförare inom äldreomsorgen krävs dock två förutsättningar, dels att det finns privata utförare inom äldreomsorgen, dels att det finns ett system för valfrihet inom äldreomsorgen på plats. Trots att en så stor andel av de äldre vill kunna välja mellan privata och offentliga utförare är det anmärkningsvärt i hur många kommuner som dessa förutsättningar saknas.

I fler än 200 svenska kommuner saknas i praktiken möjlighet att välja ett privat hemtjänstalternativ. Detta trots att det finns LOV-system i över 150 kommuner. I drygt 70 kommuner där det finns LOV-system saknas i det närmaste helt privata utförare. Den huvudsakliga orsaken till detta är undermåliga ekonomiska förutsättningar. Sammantaget betyder det att över en miljon äldre i praktiken saknar valfrihet inom hemtjänsten.

Möjligheten att välja mellan privat och offentligt drivna äldreboenden är ännu sämre. Trots att det finns privata utförare i runt 100 kommuner finns det endast verklig valfrihet i 23 av dessa. Det betyder att närmare 1,7 miljoner av befolkningen 65 år och äldre, motsvarande drygt 80 procent av befolkningen i den åldersgruppen, saknar möjligheten att välja var de vill bo på ålderns höst.

Den förda politiken går i otakt med de äldres önskemål.

[1] Kartläggning av hemtjänstersättningarna i LOV-kommuner, pwc 2023

Rapporten undersöker om äldre i Sverige faktiskt har möjlighet att välja utförare inom äldreomsorgen. Den jämför äldres önskemål om valfrihet med hur många kommuner som erbjuder verkliga valmöjligheter inom hemtjänst och äldreboenden.

Ja. En undersökning bland personer som är 85 år eller äldre visar att 88 procent anser att man ska ha rätt att välja hemtjänstutförare när man behöver omsorg.

Ja. Rapporten visar att 92 procent av personer som är 85 år eller äldre tycker att det är viktigt att kunna välja vilket äldreboende de själva eller en anhörig ska bo på.

Ja. Undersökningen visar att 85 procent av personer över 85 år anser att man ska kunna välja mellan både privata och offentligt drivna äldreboenden.

Enligt rapporten krävs två saker:

Om någon av dessa förutsättningar saknas blir valfriheten begränsad eller obefintlig.

Nej. Rapporten visar att över en miljon personer som är 65 år eller äldre bor i kommuner där det i praktiken saknas möjlighet att välja en privat hemtjänstutförare.

I fler än 200 kommuner saknas i praktiken privata hemtjänstutförare eller så är deras verksamhet mycket begränsad. Det innebär att många äldre inte har någon verklig valmöjlighet trots att lagen om valfrihetssystem finns.

Ja. Rapporten visar att det finns över 70 kommuner där ett LOV-system finns på plats men där det i praktiken saknas privata hemtjänstutförare. Enligt rapporten beror det främst på att de ekonomiska villkoren gör det svårt för privata aktörer att etablera sig och bedriva verksamhet.

I många kommuner är möjligheten begränsad. Rapporten visar att nästan 1,7 miljoner personer som är 65 år eller äldre, motsvarande drygt 80 procent, saknar verklig möjlighet att välja mellan privata och offentliga äldreboenden.

Hur många kommuner erbjuder verklig valfrihet mellan olika äldreboenden?

Rapporten visar att endast 23 kommuner erbjuder verklig valfrihet där det både finns privata alternativ och ett valfrihetssystem som gör det möjligt för den äldre att välja äldreboende.

LOV är en lag som gör det möjligt för kommuner att godkänna flera utförare av exempelvis hemtjänst. Den äldre kan då själv välja vem som ska utföra omsorgen. Syftet är att öka den enskildes inflytande och skapa kvalitetskonkurrens mellan utförarna.

Nej. Rapporten betonar att ett LOV-system inte automatiskt innebär verklig valfrihet. Om det saknas privata utförare, eller om de ekonomiska villkoren gör det svårt för dem att etablera sig, blir valmöjligheterna i praktiken mycket begränsade.

Rapporten pekar framför allt på ekonomiska förutsättningar. Om ersättningen inte täcker kostnaderna blir det svårt för privata utförare att etablera sig eller fortsätta bedriva verksamhet, även om kommunen formellt erbjuder valfrihet enligt LOV.

Enligt rapporten ger valfrihet äldre och anhöriga större inflytande över omsorgen. Den gör det möjligt att välja den utförare eller det äldreboende som bäst motsvarar individens behov och önskemål. Rapporten menar också att valfrihet kan bidra till kvalitetsutveckling eftersom utförarna behöver erbjuda god omsorg för att bli valda.

Rapportens slutsats är att det finns en tydlig skillnad mellan vad många äldre önskar och hur valfriheten fungerar i praktiken. Samtidigt som en stor majoritet av äldre vill kunna välja utförare och äldreboende saknar många kommuner de förutsättningar som krävs för att göra det möjligt.

Rapportens huvudslutsats är att stödet för valfrihet inom äldreomsorgen är mycket starkt bland äldre, särskilt bland personer över 85 år. Samtidigt saknar många kommuner de praktiska förutsättningarna för att erbjuda verklig valfrihet. Vårdföretagarna menar därför att den förda politiken inte motsvarar de äldres önskemål.