Gör ett bra system bättre

Om det politiska problemet i vården är brist på vårdgivare i glesbygd och förort så går det att styra etablering både mot förort och glesbygd. Det visar det norska vårdvalet den så kallade Fastlegeordningen som infördes 2000.

Vården ser ut att bli en valfråga. Det är bra. Vi behöver en diskussion om vårdens grundläggande problem, dess utformning i form av system för valfrihet, konkurrensneutralitet mellan offentliga och privata vårdgivare och sist men inte minst ersättningssystemens utformning. Det är en diskussion som Vårdföretagarna välkomnar.

Men det finns åtskilliga myter och förväntningar kring valfrihet och inte minst om den fria etableringen av vårdgivare. Vår utgångspunkt är givetvis våra företags intressen men dessa sammanfaller med medborgarnas allmänintresse att välja den vårdgivare de önskar. Därför krävs det en mångflad av vådgivare. Den valmöjligheten ska alla medborgare ha oavsett klasstillhörighet, kön eller etnisk tillhörighet. I och med Vårdvalsreformen har vi också tagit ett rejält kliv närmare det målet. Men det finns dock en del skönhetsfläckar kvar för att skapa reell valfrihet för alla.

Det finns mycket som talar för att Vårdval Stockholm är framgångsrikt. Sedan Vårdval Stockholm infördes har patienternas tillgänglighet ökat. 32 nya husläkarmottagningar har tillkommit. Av dem är 13 stycken nyetablerade i utsatta områden, dvs. områden med tyngre socioekonomiskt belastning. 40000 fler personer har valt vårdmottagning under 2008. Det innebär bland annat att nu har över 90 procent av invånarna i Stockholms län en fast läkarmottagning att gå till.

Även andra siffror talar för en förbättring av vården.Antibiotikaförskrivningen har minskat något. Det är givetvis en utveckling som, med tanke på varningarna om resistenta bakterier, är välkommen. Antalet läkarbesök har heller inte ökat på bekostnad av sköterskebesöken. Även besöken hos sjuksköterskor och distrikt sjuksköterskor ökar nämligen. Inte heller finns det några siffror som verkar stödja oron för att läkarbesöken blivit kortare för att de blivit fler.

En viktig del av valfrihetsreformen är den fria etableringsfriheten. Etableringsfriheten har bidragit till att det blivit fler läkare, omkring 120 stycken fler i primärvården.

Nu kan givetvis flera invändningar resas mot detta system såväl som många andra system. Inget system är givetvis idealt. Men vår bedömning är emellertid att flera av invändningarna mot etableringsfriheten eller ibland snarare oron över dess konsekvenser egentligen inte handlar om etableringsfriheten i sig.

Vårdvalsystemet i sig säger inget om hur ersättningarna exakt ska utformas. Det är det upp till de politiska majoriteterna att avgöra. Vi konstaterar glädjande att en del av det system för bedömning av ersättningssystemens utformning det s k ACG (Adjusted Clinical Group) som den rödgröna oppositionen nu föreslår även är något som majoriteten redan beslutat om att utreda och där försöksverksamhet redan pågår på en del vårdcentraler i länet. I det avseendet verkar de politiska motståndarna rörande överens.Vi tror också att det är ett bedömningssystem som kanske skulle bidra till en bättre vikting av patienter för att motverka en ojämlik vård. Vi noterar också att det behövs en ökad etablering i mer vårdtyngda områden. Det är ett ansvar som den privata vårdbranschen måste ta.

Men det finns en del myter kring den fria etableringsfriheten som vi gärna vill ha en fördjupad diskussion kring eftersom vi är övertygade om att en fri etableringsrätt är bra - både för patienterna och för hälso- och sjukvården i Sverige.

En del politiker upplever att etableringsfriheten bär med sig vissa problem. Å ena sidan överetablering som kan verka kostnadsdrivande och försvåra för den offentliga vården, å andra sidan en risk att vissa områden får sämre möjligheter till vård. Det finns även de som ibland hävdar att privata vårdföretag endast skulle välja de patienter som är friska eller som de vill ha. Det sistnämnda skulle strida både mot läkaretiken såväl som mot lagen.

Den svenska vården har gått från att vara en intern angelägenhet för landstingen till att få drag av en marknad där patienterna kan välja.Fortfarande sker finansieringen till överväldigande del via skatter och patienterna betalar inom ramen för den offentligt finansierade vården
endast en liten del via patientavgifter. Den skattefinansierade finansieringen av vården är också Vårdföretagarnas utgångspunkt; den måste behållas för att garantera en jämlik vård och en sund finansiering.(Däremot skulle vi behöva en fördjupad diskussion av vårdens framtida finansiering, något som vi säkert får anledning att återkomma till i framtiden.)

På en vanlig marknad kan den som vill erbjuda sina produkter och tjänster och bestämma priset. Med vårdval inom sjukvården, kan patienterna välja mellan olika läkare, specialister och vårdcentraler. Priserna bestäms politiskt och patienten betala inte mer än patientavgiften. Ersättningen till vårdgivarna beror på hur vårdvalet är utformat, största delen kommer från landstingsskatten.

Det finns inbyggda konflikter i det svenska systemet. I bästa fall balanserar krafterna varandra, i andra fall motverkar de varandra och leder till sämre totalt resultat. Politiker vill bli omvalda och ta ansvar för ekonomin, personalen vill hjälpa, vårda och få betalt för sin insats, och patienterna vill bli friskare och helst inte betala för mycket.

När den som uppfyller grundläggande kvalitetskrav och har tillräcklig kompetens, kan etablera sig och erbjuda vård, skapas en dynamik och konkurrens i svensk vård som inte funnits tidigare. Patienterna får mer valfrihet och personalen får fler arbetsgivare. Nya idéer och lösningar kan prövas som att ta till vara den innovationskraft som finns i vården.

Ur ett politiskt perspektiv ställer detta givetvis till vissa problem, bland annat de som framkommer i den rödgröna oppositionens artikel. Utifrån principen om vård efter behov, d v s en jämlik vård, finns det en oro för att vården ska koncentreras till vissa geografiska platser, samtidigt som patienterna väljer bort en vårdcentral som gör att den inte kan få ekonomin att gå ihop. Detta är en begriplig oro och tydligen också en oro som delas av den politiska majoriteten eftersom att döma av de aviserade förändringar av Vårdval Stockholm om bland annat bedömningssystemet ACG och en ersättning som utgår ifrån diagnoser och de åtgärder som görs. Det är också en oro som delas av Vårdföretagarna.

Men detta är ingen fråga som berör den fria etableringsfriheten i sig. Landstinget och därmed politiken kan bestämma ersättningsnivåernas nivå/inriktning och dessutom kan man sätta tak för den totala kostnaden.

Allt beror vad som är det politiska problemet. Som så ofta handlar det inte om storleken på reformen utan om hur man gör det. I Stockholm har majoriteten först valt att ta sig an den bristande tillgängligheten och i Västra Götaland har den politiska majoriteten valt att dessutom fokusera på sjukdomsbakgrund. Om det politiska problemet i vården är brist på vårdgivare i glesbygd och förort så går det att styra etablering både mot förort och glesbygd. Det visar det norska vårdvalet den så kallade Fastlegeordningen som infördes 2000 där man fått en ökad etablering på landsbygden av läkare genom rätt styrning med i princip endast privat entreprenörer.

I Norge fanns före reformen liksom i Sverige stora svårigheter att rekrytera allmänläkare. År 1997 var 28 % av kommunelegetjänsterna i Nord-Norge vakanta, i småkommunerna (under 4 000 invånare) var 37 % vakanta. År 2000 hade norsk allmänmedicin fått en krisstämpel och själva specialiteten förutspåddes en snar död. Fastlegeordningen innebär att alla invånare efter eget val får lista sig hos en läkare. Läkartillgången ökade därmed initialt kraftigt och rekryteringen tog fart totalt sett. I stort sett alla läkartjänster var besatta år 2005 och nästan alla medborgare (97,8 %) hade den 30 september 2005 en fastlege. Detta valfrihetssystem
infördes med helt privata utförare och med en politisk majoritet som var rödgrön.

Två aktuella utvärderingar av vårdvalsreformen visar på gemensamma slutsatser som är intressanta för diskussionen om vårdvalet i Uppsala. Dels har Vårdföretagarna gjort en unik och första utvärdering av Vårdvalsreformen. Slutrapporten presenteras sedan på en nationell konferens i Stockholm den 1 juni. Dessutom har Sveriges kommuner och landsting (SKL) har gjort en motsvarande studie på tre landsting med Vårdval (Halland, Västmanland och Stockholm).

Ett av de gemensamma resultaten är att antalet vårdgivare har ökat i samtliga tre studerade landsting. Alla tre uppger att trenden är att andelen patienter som väljer privata utförare ökar. Dessutom visar det sig att överkapacitet undviks med vårdval, i jämförelse med traditionell upphandling. I Stockholm har kostnaderna minskat i fasta priser för den producerade tjänsten, medan kvaliteten på tjänsten är oförändrad. I Västmanland har kostnaderna i fasta priser ökat, medan kvaliteten är oförändrad. I Halland har kostnaderna minskat i fasta priser, medan kvaliteten har ökat. Antal läkarbesök har ökat med 12 % och störst var ökningen i vårdtunga områden där den var 15 %. I huvudsak ser vi att kvalitén har utvecklats positivt, fler vårdgivare har etablerats genom vårdvalen vilket har ökat tillgängligheten för landets patienter. Detta utan att kostnaderna har gått i taket eller att de farhågor som funnits med etableringsfriheten besannats.

Vår bild är att valfrihetssystemen inte har påverkat kostnaderna negativt utan snarare minskat dem, samtidigt som kvaliteten och tillgängligheten i verksamheten har ökat.Konkurrensen mellan olika utförare påverkar förmodligen kostnadsutvecklingen gynnsamt, även om bilden inte är entydig och säkert varierar från område till område. Det är också vår kvalificerade bedömning att kvaliteten ökar till följd av valfrihetsreformerna.

Vår slutsats är att valfrihet för patienterna genom ett vårdvalssystem (eller Hälsovalssystem) inte kan bli verklighet utan etableringsfrihet i synnerhet om man inte ser Lou som ett alternativ. Vi tycker att det är rimligt att den som har kompetens att erbjuda vård ska få göra det. Den ekonomiska risken i detta tar inte landstingen. Den politiska uppgiften är att bestämma generella spelregler, inte att detaljstyra. Det behövs drivkrafter. Den fria etableringen är ett sätt att bidra till dessa drivkrafter.

Hans Dahlgren, näringspolitisk chef på Vårdföretagarna

Artikeln tidigare publicerad på Newsmill.se den 13 april.