{"id":7666,"date":"2014-11-13T14:34:32","date_gmt":"2014-11-13T13:34:32","guid":{"rendered":"http:\/\/blogg.almega.se\/vardforetagarna\/?p=1272"},"modified":"2018-03-07T13:14:29","modified_gmt":"2018-03-07T12:14:29","slug":"svepande-kritik-och-for-snabba-politiska-slutsatser-efter-riksrevisionens-rapport-om-vardval","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.vardforetagarna.se\/2014\/11\/svepande-kritik-och-for-snabba-politiska-slutsatser-efter-riksrevisionens-rapport-om-vardval\/","title":{"rendered":"Svepande kritik och f\u00f6r snabba politiska slutsatser efter Riksrevisionens rapport om v\u00e5rdval"},"content":{"rendered":"\n

\u201dV\u00e5rdvalet gynnar de rika och friska\u201d, \u201dDe svaga f\u00e5r betala priset f\u00f6r valfriheten\u201d, \u201dV\u00e5rdvalet sl\u00e5r mot sv\u00e5rt sjuka\u201d \u2013 s\u00e5 har n\u00e5gra av tidningsrubrikerna sett ut de senaste dagarna efter Riksrevisionens<\/a> rapport om v\u00e5rdvalsreformen. Och n\u00e5gra av landets ansvariga sjukv\u00e5rdspolitiker har varit snabba att haka p\u00e5 med svepande kritik. De borde nog l\u00e4sa Riksrevisionens rapport en g\u00e5ng till. Men ocks\u00e5 g\u00e5 igenom de andra oberoende utv\u00e4rderingar som gjorts av v\u00e5rdvalet i prim\u00e4rv\u00e5rden.<\/p>\n

Precis som L\u00e4karf\u00f6rbundet<\/a> p\u00e5pekade h\u00e4romdagen f\u00f6resl\u00e5r inte Riksrevisionen att v\u00e5rdvalet avskaffas, utan att deras rekommendation \u00e4r att f\u00f6rb\u00e4ttra och utveckla v\u00e5rdvalet.<\/p>\n

Vad s\u00e4ger andra oberoende studier och utv\u00e4rderingar av v\u00e5rdvalet om j\u00e4mlikheten i v\u00e5rden?<\/h3>\n

F\u00f6r n\u00e5gra veckor sedan presenterade de tre forskarna Fredrik Andersson, Nils Janl\u00f6v och Clas Rehnberg ESO-rapporten Konkurrens, kontrakt och kvalitet \u2013 h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rd i privat regi (2014:5) <\/a>d\u00e4r de diskuterar f\u00f6ruts\u00e4ttningarna f\u00f6r alternativa driftsformer i den offentligt finansierade sjukv\u00e5rden. De har unders\u00f6kt de teoretiska ramverken, men ocks\u00e5 tittat p\u00e5 de empiriska effekterna i olika delar av sjukv\u00e5rden. N\u00e4r det g\u00e4ller v\u00e5rdvalet i prim\u00e4rv\u00e5rden skriver forskarna (s 129) att det generellt tycks finnas \u201dpositiva effekter av valfriheten i prim\u00e4rv\u00e5rden och att evidens som tyder p\u00e5 betydande negativa effekter saknas<\/em>\u201d.<\/p>\n

N\u00e4r det g\u00e4ller j\u00e4mlikhetsaspekter av v\u00e5rden skriver forskarna (s. 15) att \u201dde uppf\u00f6ljningar som gjorts tyder inte p\u00e5 undantr\u00e4ngning av v\u00e5rdkonsumtion f\u00f6r s\u00e4rskilt v\u00e5rdtunga patientgrupper. Utvecklingen skiljer sig dock delvis \u00e5t mellan olika socioekonomiska grupper\u2026 Vi finner inte att utvecklingen mot att b\u00e4ttre m\u00f6ta den genomsnittlige brukarens preferenser har undantr\u00e4ngningseffekter som v\u00e4sentligt hotar servicen till andra patientgrupper<\/em>.\u201d<\/p>\n

I Myndigheten f\u00f6r v\u00e5rdanalys<\/strong> uppf\u00f6ljning av v\u00e5rdvalet i rapporten L\u00e5t den r\u00e4tte komma in<\/a> (v\u00e5ren 2014) har professor Clas Rehnberg bland annat analyserat de studier som gjorts om j\u00e4mlikhet och undantr\u00e4ngningseffekter i v\u00e5rdvalen. Hans slutsats (s 125-126) \u00e4r att \u201dGenerellt visar flertalet studier inte p\u00e5 undantr\u00e4ngningseffekter i absoluta fysiska termer eller ett mer oj\u00e4mlikt v\u00e5rdutnyttjande relativt sett. En bed\u00f6mning av de studier som gjorts visar att val av indelningsgrunder och metodologiska \u00f6verv\u00e4ganden p\u00e5verkar resultaten<\/em>\u201d.<\/p>\n

Riksrevisionens analys baserar sig fr\u00e4mst p\u00e5 erfarenheterna fr\u00e5n Region Sk\u00e5ne och V\u00e4stra G\u00f6taland. De uppf\u00f6ljningar som gjorts i Stockholms l\u00e4ns landsting av en forskargrupp vid Karolinska Institutet<\/strong> (KI) visar p\u00e5 andra resultat, som sammanfattas i rapporten de f\u00f6rsta fem \u00e5ren med husl\u00e4karsystemet inom v\u00e5rdval Stockholm<\/a>. Man kan d\u00e4rf\u00f6r fr\u00e5ga sig om Riksrevisionens analys verkligen \u00e4r generaliserbar f\u00f6r hela landet. Landstinget i Stockholm kommenterar Riksrevisionens rapport<\/a> och pekar p\u00e5 att unders\u00f6kningar visar olika effekter. Landstinget p\u00e5pekar att KI i sin stora utv\u00e4rdering av v\u00e5rdvalet visat att:<\/p>\n

”samtliga inkomstgrupper i Stockholms l\u00e4n har \u00f6kat antalet l\u00e4karbes\u00f6k utan att det g\u00e5tt ut \u00f6ver n\u00e5gon annan grupp. Personer med l\u00e5g inkomst tr\u00e4ffar l\u00e4kare oftare \u00e4n \u00e4ndra \u00e4ven om de med h\u00f6gre inkomst (\u00f6ver 25 800 kr) \u00f6kat antal bes\u00f6k. Personer \u00f6ver 85 \u00e5r har \u00f6kat l\u00e4karbes\u00f6ken mest. Karolinska Institutet visar ocks\u00e5 att h\u00f6gutbildade, som ofta har l\u00e4gre v\u00e5rdbehov, \u00e4ven har f\u00e4rre antal bes\u00f6k. Utvecklingen visar att avst\u00e5ndet har \u00f6kat mellan grupperna, det vill s\u00e4ga att personer med kortare utbildning har \u00f6kat antalet v\u00e5rdbes\u00f6k i relation till h\u00f6gutbildade.<\/em><\/p>\n

N\u00e5got som ocks\u00e5 studerades var om patienter som borde tas om hand av prim\u00e4rv\u00e5rden ist\u00e4llet skickades till andra v\u00e5rdgivare men n\u00e5gon s\u00e5dan, s\u00e5 kallad \u00f6verv\u00e4ltringseffekt har forskarna inte sett utan prim\u00e4rv\u00e5rdens andel av \u00f6ppenv\u00e5rden har \u00f6kat<\/em>.\u201d<\/p>\n

I Riksrevisionens rapport dras slutsatsen att patienter med lindrigare symptom har tr\u00e4ngt undan sjukare patienter, vilket baseras p\u00e5 en mindre studie av diabetespatienter i Region Sk\u00e5ne. Karolinska Institutets studie visar p\u00e5 andra resultat. I landstinget Stockholm<\/a> har patientbes\u00f6ken som avser kroniska diagnoser som till exempel hj\u00e4rtproblem \u00f6kat mer \u00e4n bes\u00f6k som avser \u00f6verg\u00e5ende problem som f\u00f6rkylning och virussjukdomar.<\/p>\n

V\u00e5rdf\u00f6retagarna v\u00e4lkomnar all forskning och uppf\u00f6ljning av v\u00e5rdvalets effekter. Bara genom \u00f6kad kunskap kan styrningen av h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rden bli b\u00e4ttre. Men det \u00e4r viktigt att landets ansvariga politiker tar alla gjorda utv\u00e4rderingar i beaktan n\u00e4r de drar sina slutsatser. Det vore v\u00e4rdefullt att h\u00f6ra de andra forskarna, som dragit andra slutsatser om v\u00e5rdvalet, reflektera \u00f6ver Riksrevisionens resultat. T\u00e4nk om Riksdagens socialutskott, som nu behandlar regeringens proposition om v\u00e5rdvalet<\/a>, kunde ta initiativ till det?<\/p>\n

De privata v\u00e5rdgivarna g\u00f6r skillnad i prim\u00e4rv\u00e5rden<\/h3>\n

Riksrevisionen refererar Socialstyrelsen som n\u00e5gra \u00e5r f\u00f6re v\u00e5rdvalets genomf\u00f6rande pekade p\u00e5 betydande problem med tillg\u00e4nglighet till landets v\u00e5rdcentraler. Riksrevisionen s\u00e4ger i sin rapport att v\u00e5rdvalet lett till b\u00e4ttre bes\u00f6kstillg\u00e4nglighet och b\u00e4ttre telefontillg\u00e4nglighet i hela prim\u00e4rv\u00e5rden.<\/p>\n

Enligt V\u00e5rdanalys<\/a> har det blivit fler v\u00e5rdcentraler i Sverige, tack vare v\u00e5rdvalet. Det har blivit 170 v\u00e5rdcentraler fler i landet, vilket motsvarar en \u00f6kning om n\u00e4stan 17 procent fram till \u00e5r 2013. De nya v\u00e5rdcentralerna \u00e4r n\u00e4stan uteslutande drivna av privata v\u00e5rdgivare.<\/p>\n

Bara f\u00f6r de friska och v\u00e4lb\u00e4rgade?<\/h3>\n

Riksrevisionen skriver i sin sammanfattning att \u201dde nya v\u00e5rdcentralerna i st\u00f6rre utstr\u00e4ckning etablerats i befolkningst\u00e4ta omr\u00e5den samt i omr\u00e5den d\u00e4r v\u00e5rdbehoven \u00e4r l\u00e4gre och inv\u00e5narna \u00e4r socioekonomiskt starkare \u00e4n genomsnittet. Nedl\u00e4ggning av v\u00e5rdcentraler har fr\u00e4mst drabbat omr\u00e5den d\u00e4r v\u00e5rdbehovet \u00e4r st\u00f6rre.<\/em>\u201d Den som bara l\u00e4st media eller snabbt \u00f6gnat Riksrevisionens pressmeddelande kan d\u00e4rf\u00f6r f\u00e5 intryck av att privat drivna v\u00e5rdcentraler bara etablerat sig i v\u00e4lb\u00e4rgade omr\u00e5den med relativt friska patienter. Riksrevisionens slutsatser finns det anledning att diskutera n\u00e4rmare.<\/p>\n

Att en ny v\u00e5rdgivare etablerar sin verksamhet i t\u00e4torter, d\u00e4r det finns ett tillr\u00e4ckligt patientunderlag \u00e4r i sig inget att f\u00f6rv\u00e5nas \u00f6ver. De privat drivna v\u00e5rdcentralerna m\u00e5ste, till skillnad fr\u00e5n den landstingsdrivna verksamheten p\u00e5 m\u00e5nga h\u00e5ll, g\u00e5 runt ekonomiskt annars blir den inte l\u00e5ngsiktigt h\u00e5llbar. V\u00e4rt att notera att V\u00e5rdanalys<\/a> i sitt remissvar till regeringen om v\u00e5rdvalet skrev \u201datt andelen v\u00e5rdcentraler i omr\u00e5den med h\u00f6g tillg\u00e4nglighet \u00e4r dock inte s\u00e4rskilt mycket h\u00f6gre \u00e4n vad som motsvaras av den andel av befolkningen som bor i dessa omr\u00e5den<\/em>.\u201d<\/p>\n

L\u00e5t oss konstatera att de nya privat drivna v\u00e5rdcentralerna inte bara har \u00f6ppnat i de stora st\u00e4derna, utan p\u00e5 m\u00e4ngder av mindre orter runt om i landet och i m\u00e5nga av storst\u00e4dernas mindre v\u00e4lb\u00e4rgade f\u00f6rorter, d\u00e4r offentligt drivna v\u00e5rdcentraler lagts ner eller omr\u00e5den som varit underf\u00f6rs\u00f6rjda tidigare. Om det \u00e4r n\u00e5gon som tvekar om det s\u00e5 unders\u00f6k g\u00e4rna sj\u00e4lv p\u00e5 kartan \u00f6ver landets privat drivna v\u00e5rdcentraler<\/a>.<\/p>\n

D\u00e4r framg\u00e5r t ex att det numera finns privat drivna v\u00e5rdcentraler i f\u00f6rorter som Roseng\u00e5rd i Malm\u00f6, i Husby, Sk\u00e4rholmen, Tensta och V\u00e5rberg i Stockholm och i Ronna i S\u00f6dert\u00e4lje.<\/p>\n

I G\u00f6teborg har de privat drivna v\u00e5rdcentralerna skapat b\u00e4ttre tillg\u00e4nglighet f\u00f6r patienterna i flera bostadsomr\u00e5den som inte haft n\u00e5gon v\u00e5rdcentral. I V\u00e4stra G\u00f6talandsregionens senaste uppf\u00f6ljning av v\u00e5rdvalet (fr\u00e5n 2013)<\/a> skriver Regionkansliet att \u201dAlla n\u00e4mndomr\u00e5den i regionen har f\u00e5tt ett tillskott av nya v\u00e5rdcentraler. Det \u00e4r framf\u00f6r allt positivt att det tillkommit nya v\u00e5rdcentraler i omr\u00e5den som tidigare haft en s\u00e4mre tillg\u00e5ng. Det har till exempel tillkommit nya v\u00e5rdcentraler i Angered, \u00f6stra G\u00f6teborg, Kortedala och Bergsj\u00f6n. Den stora \u00f6kningen i G\u00f6teborg-Centrum kan bland annat ses som en f\u00f6ljd av tidigare underetablering.<\/em>\u201d<\/p>\n

Den som vill f\u00f6rdjupa sig i vad en privat v\u00e5rdcentral kan g\u00f6ra f\u00f6r skillnad i ett socialt tungt omr\u00e5de kan med f\u00f6rdel l\u00e4sa vad v\u00e5rdcentralschefen Christer Andersson hos N\u00f6tk\u00e4rnan skrev i en uppm\u00e4rksammad debattartikel <\/a> i Dagens Nyheter (25\/8-14) om hur de skapat tillg\u00e4nglighet f\u00f6r sina patienter i Bergsj\u00f6n, d\u00e4r den offentligdrivna v\u00e5rdcentralen var nedlagd sedan n\u00e5gra \u00e5r.<\/p>\n

Riksrevisionen g\u00f6r i sin rapport analysen att mer \u00e4n en kvarts miljon m\u00e4nniskor, 285\u00a0000 personer, som tidigare inte haft n\u00e5gon v\u00e5rdcentral i sitt bostadsomr\u00e5de, efter v\u00e5rdvalsreformerna nu har f\u00e5tt det. Det ska j\u00e4mf\u00f6ras med 22\u00a0000 personer som, enligt samma analys numera inte l\u00e4ngre har en v\u00e5rdcentral i sitt bostadsomr\u00e5de.<\/p>\n

Siffrorna ovan b\u00f6r ocks\u00e5 v\u00e4rderas mot bakgrund av Konkurrensverkets och Tillv\u00e4xtanalys studier som visar att \u00e5tta av tio medborgare i dag har mindre \u00e4n fem minuters bilf\u00e4rd till sin n\u00e4st n\u00e4rmaste v\u00e5rdcentral, d v s de har f\u00e5tt en reell m\u00f6jlighet att v\u00e4nda till sig en annan v\u00e5rdgivare i sitt n\u00e4romr\u00e5de om de \u00e4r missn\u00f6jda med bem\u00f6tandet eller v\u00e5rden.<\/p>\n

D\u00e5 vi (\u00e4n s\u00e5 l\u00e4nge) har etableringsfrihet i prim\u00e4rv\u00e5rden \u00e4r det ju inte heller ot\u00e4nkbart att det \u00f6ppnar nya v\u00e5rdcentraler i omr\u00e5den som nu saknar v\u00e5rdcentral \u2013 f\u00f6rutsatt att det finns tillr\u00e4ckligt patientunderlag. Riksrevisionen pekar i sin rapport p\u00e5 exemplet stadsdelen Lind\u00e4ngen i Malm\u00f6, d\u00e4r nedl\u00e4ggningen av en offentligt driven v\u00e5rdcentral fick stora effekter, men d\u00e4r en privat driven v\u00e5rdcentral \u00f6ppnade \u00e5tta m\u00e5nader senare (s 48).<\/p>\n

Viktiga slutsatser fr\u00e5n Riksrevisionen har hamnat i skymundan<\/h3>\n

Riksrevisionen har inte bara unders\u00f6kt hur v\u00e5rdvalsreformen p\u00e5verkat patienternas tillg\u00e4nglighet, utan ocks\u00e5 granskat landstingens styr- och ers\u00e4ttningssystem f\u00f6r v\u00e5rdvalen i prim\u00e4rv\u00e5rden. Det \u00e4r viktiga fr\u00e5gor eftersom de p\u00e5verkar beteendet b\u00e5de hos landstingsdrivna och privat drivna v\u00e5rdcentraler. Riksrevisionen pekar p\u00e5 att de stora olikheterna mellan landstingens prim\u00e4rv\u00e5rdsuppdrag och ers\u00e4ttningssystem och att det inte finns n\u00e5gra tendenser till att ers\u00e4ttningssystemen \u00f6ver landet blir mer lika.<\/p>\n

Riksrevisionen menar att komplexiteten i systemen \u00f6kar och att det tillkommer allt mer styrning och kontroll fr\u00e5n landstingens sida. Det leder i sin tur till \u00f6kad administration och \u00f6kade krav p\u00e5 \u00e5terrapportering fr\u00e5n v\u00e5rdcentralerna, oavsett regi. Det tar tid och resurser fr\u00e5n patientarbetet. Bieffekter av ers\u00e4ttningssystemens konstruktion kan p\u00e5verka diagnoss\u00e4ttning eller styra v\u00e5rden p\u00e5 ett s\u00e4tt som inte prioriterar patienter med stora v\u00e5rdbehov. De alltmer detaljerade kraven i landstingens regelb\u00f6cker h\u00e4mmar nyt\u00e4nkande, m\u00e5ngfald och innovationer som skulle kunna gynna v\u00e5rdens patienter.<\/p>\n

V\u00e5rdf\u00f6retagarnas medlemsf\u00f6retag och deras personal m\u00f6ter dessa bekymmer i vardagen p\u00e5 v\u00e5rdcentraler runt om i landet. V\u00e5rdf\u00f6retagarna har l\u00e4nge lyft problemen med de stora skillnaderna i v\u00e5rdvalen mellan landstingen, eftersom det f\u00f6rs\u00e4mrar f\u00f6ruts\u00e4ttningarna f\u00f6r en likv\u00e4rdig v\u00e5rd i landet. Vi har pekat p\u00e5 de alltf\u00f6r detaljreglerade regelb\u00f6ckerna och att det finns anledning f\u00f6r landsting att se \u00f6ver sina ers\u00e4ttningsystem s\u00e5 att de styr s\u00e5 r\u00e4tt som m\u00f6jligt. Vi ser d\u00e4rf\u00f6r positivt p\u00e5 att Riksrevisionen lyfter dessa viktiga fr\u00e5gor i sin rapport.<\/p>\n

Kloka rekommendationer till regering och riksdag<\/h3>\n

Regeringen lutar sig tungt mot Riksrevisionens rapport och anv\u00e4nder den som argument f\u00f6r att vilja avskaffa lagregleringen om v\u00e5rdval i prim\u00e4rv\u00e5rden i den proposition som l\u00e4mnats till riksdagen f\u00f6r behandling. Men Riksrevisionens rapport ger inte st\u00f6d f\u00f6r regeringens linje. Riksrevisionen f\u00f6rordar inte mindre statlig styrning av v\u00e5rdvalet i prim\u00e4rv\u00e5rden, utan tv\u00e4rtom mer.<\/p>\n

Precis som L\u00e4karf\u00f6rbundet<\/a> p\u00e5pekade h\u00e4romdagen f\u00f6resl\u00e5r inte Riksrevisionen att v\u00e5rdvalet avskaffas, utan att deras rekommendation \u00e4r att f\u00f6rb\u00e4ttra och utveckla v\u00e5rdvalet. Det \u00e4r ocks\u00e5 L\u00e4karf\u00f6rbundets uppfattning som professionsf\u00f6rbund.<\/p>\n

Riksrevisionen avr\u00e5der fr\u00e5n \u201dmer ingripande systemf\u00f6r\u00e4ndringar<\/em>\u201d och ser behov av att utveckla v\u00e5rdvalet. De ger i sin rapport f\u00f6ljande rekommendationer till regeringen:<\/p>\n