{"id":35986,"date":"2024-04-22T17:24:00","date_gmt":"2024-04-22T15:24:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.vardforetagarna.se\/?p=35986"},"modified":"2026-07-03T15:42:58","modified_gmt":"2026-07-03T13:42:58","slug":"experiment-stockholm","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.vardforetagarna.se\/2024\/04\/experiment-stockholm\/","title":{"rendered":"Experiment Stockholm"},"content":{"rendered":"\n

F\u00f6rhastade f\u00f6r\u00e4ndringar. En granskning av sjukv\u00e5rdspolitikens nya inriktning i Region Stockholm. Av forskarna Gabriel Heller Sahlgren och Henrik Jordahl<\/p>\n\n\n\n \n \n \n <\/svg> <\/a>\n

F\u00f6rord<\/h2>\n\n\n\n

V\u00e5rdf\u00f6retagarna har bett Henrik Jordahl och Gabriel Heller-Sahlgren unders\u00f6ka processen kring den s\u00e5 kallade omst\u00e4llningsplanen i Region Stockholm. Under l\u00e5ng tid har vi, v\u00e5ra medlemsf\u00f6retag och oroliga patienter och anh\u00f6riga st\u00e4llt fr\u00e5gan vilka konsekvensanalyser som ligger till grund f\u00f6r den mycket snabba och omfattande omst\u00e4llning av v\u00e5rden som nu sker i Region Stockholm.<\/p>\n\n\n\n

De svar vi f\u00e5tt har varit otillfredsst\u00e4llande.<\/p>\n\n\n\n

Hur sjukv\u00e5rden styrs i Region Stockholm \u00e4r en fr\u00e5ga f\u00f6r folkvalda. De nu styrande har en ambition att \u201dta tillbaka kontrollen\u201d. Syftet s\u00e4gs vara en mer j\u00e4mlik v\u00e5rd. Men risken, utan gedigna konsekvensanalyser, \u00e4r kraftigt f\u00f6rs\u00e4mrad tillg\u00e4nglighet. Patienterna i Region Stockholm riskerar f\u00e5 mindre v\u00e5rd, som dessutom blir dyrare.<\/p>\n\n\n\n

V\u00e5r f\u00f6rhoppning \u00e4r att denna rapport ger regionens medborgare, liksom alla de patienter, medarbetare och f\u00f6retagare som p\u00e5verkas av omst\u00e4llningsplanen en tydlig bild av hur planeringen f\u00f6r omst\u00e4llningen har g\u00e5tt till. Det \u00e4r en fr\u00e5ga om medborgarnas \u2013 v\u00e4ljarnas \u2013 demokratiska kontroll. Vilka beslut har politikerna fattat, p\u00e5 vilken grund?<\/p>\n\n\n\n

V\u00e5rdf\u00f6retagarna har inte haft n\u00e5gon insyn i rapportf\u00f6rfattarnas process och inte heller n\u00e5got inflytande \u00f6ver inneh\u00e5llet.<\/p>\n\n\n\n

Antje Dedering<\/p>\n\n\n\n

F\u00f6rbundsdirekt\u00f6r V\u00e5rdf\u00f6retagarna<\/p>\n\n\n\n

Sammanfattning<\/h2>\n\n\n\n

Introduktion<\/a><\/h2>\n\n\n\n

Under de senaste decennierna har den privata sektorn blivit en allt viktigare del av den skattefinansierade v\u00e5rden i Sverige. Och inte i n\u00e5gonstans i Sverige har den privata sektorn expanderat lika mycket som i Stockholm. Redan 2008 inf\u00f6rdes fritt v\u00e5rdval i Stockholms prim\u00e4rv\u00e5rd. Denna reform gav patienter r\u00e4tten att v\u00e4lja v\u00e5rdgivare och privata v\u00e5rdgivare r\u00e4tten att etablera sig var de vill, s\u00e5 l\u00e4nge de uppfyller regionens kriterier. Samtidigt f\u00f6r\u00e4ndrades ers\u00e4ttningssystemet s\u00e5 att pengarna f\u00f6ljer patienten. Den privata konkurrensen \u00f6kade v\u00e4sentligt till f\u00f6ljd av reformen.
\u00a0
Sedan dess har v\u00e5rdvalet successivt byggts ut till att ocks\u00e5 omfatta olika former av specialistv\u00e5rd. H\u00e4r skiljer sig Stockholm fr\u00e5n \u00f6vriga landet d\u00e4r v\u00e5rdval framf\u00f6r allt f\u00f6rekommer i prim\u00e4rv\u00e5rden.
\u00a0
Men sedan valet 2022 har det skett en kursoml\u00e4ggning i Stockholm. Den nya r\u00f6dgr\u00f6na koalitionen \u2013 Socialdemokraterna, Milj\u00f6partiet och Centerpartiet, tillsammans med V\u00e4nsterpartiet som st\u00f6dparti \u2013 har satt ig\u00e5ng l\u00e5ngtg\u00e5ende f\u00f6r\u00e4ndringar. Det socialdemokratiska finansregionr\u00e5det Aida Had\u017eiali\u0107 talar om ett \u201dparadigmskifte\u201d d\u00e4r v\u00e5rdval ska begr\u00e4nsas (i vissa fall avskaffas) och v\u00e5rd tas tillbaka fr\u00e5n privat till offentlig regi. Hon h\u00e4vdar \u00e4ven att Region Stockholm har \u201dsl\u00f6sat bort extremt mycket skattepengar\u201d genom att v\u00e5rd utf\u00f6rs i privat i st\u00e4llet f\u00f6r i offentlig regi (Nordenski\u00f6ld 2024).
\u00a0
Den nya r\u00f6dgr\u00f6na koalitionen har beslutat att ta \u00f6ver en del v\u00e5rd i offentlig regi och i andra fall att upphandling ska ers\u00e4tta v\u00e5rdval. M\u00e5let med dessa f\u00f6r\u00e4ndringar \u00e4r bland annat att minska s\u00e5 kallad \u00f6verkonsumtion av v\u00e5rd, minska kostnaderna samt g\u00f6ra v\u00e5rden mer j\u00e4mlik. I vissa fall h\u00e4nvisar man ocks\u00e5 till beredskapssk\u00e4l med anledning av det f\u00f6r\u00e4ndrade omv\u00e4rldsl\u00e4get.
\u00a0
I den h\u00e4r rapporten beskriver vi de f\u00f6r\u00e4ndringar som redan har satts ig\u00e5ng eller planeras av den r\u00f6dgr\u00f6na majoriteten i Region Stockholm. Vi g\u00e5r igenom de beslutsunderlag som tagits fram, samt vad underlagen och befintlig forskning s\u00e4ger om f\u00f6r\u00e4ndringarnas troliga konsekvenser.\u00a0
\u00a0
Vi har beg\u00e4rt ut relevanta handlingar fr\u00e5n regionen f\u00f6r att se vilka konsekvensanalyser som ligger bakom den nya inriktningen. Till v\u00e5r f\u00f6rv\u00e5ning visade det sig att beslutsunderlag i flera fall saknas helt och att de underlag som finns inte h\u00e5ller en rimlig kvalitet. Faktum \u00e4r att inga ordentliga konsekvensanalyser har genomf\u00f6rts. Detta \u00e4r bekymmersamt d\u00e5 stora f\u00f6r\u00e4ndringar av komplex verksamhet alltid b\u00f6r f\u00f6reg\u00e5s av vederb\u00f6rliga utredningar. Det finns annars en stor risk f\u00f6r att de avsedda effekterna uteblir och att f\u00f6r\u00e4ndringarna i st\u00e4llet f\u00e5r oavsedda konsekvenser.
\u00a0
Vi anv\u00e4nder \u00f6gonsjukv\u00e5rden \u2013 d\u00e4r v\u00e5rdvalet kommer att ers\u00e4ttas av upphandling \u2013 som en fallstudie f\u00f6r att exemplifiera bristerna i regionens underlag. De presenterade analyserna av \u00f6gonsjukv\u00e5rden \u00e4r ytliga och ger inte st\u00f6d f\u00f6r att v\u00e5rdvalet \u00e4r kostnadsdrivande p\u00e5 det s\u00e4tt som h\u00e4vdas. Att Region Stockholm har kortare v\u00e5rdk\u00f6er och uppfyller v\u00e5rdgarantin b\u00e4ttre \u00e4n andra regioner \u2013 vilket har blivit allt tydligare sedan v\u00e5rdvalet inf\u00f6rdes \u2013 b\u00f6r rimligen ocks\u00e5 beaktas.
\u00a0
De bristf\u00e4lliga beslutsunderlagen framst\u00e5r som \u00e4n mer anm\u00e4rkningsv\u00e4rda n\u00e4r befintlig forskning och tidigare utredningar beaktas. Det finns inte mycket st\u00f6d att h\u00e4mta f\u00f6r att regionens angivna m\u00e5ls\u00e4ttningar kommer att uppn\u00e5s genom att begr\u00e4nsa v\u00e5rdval och privata alternativ. Tv\u00e4rtom finns det sk\u00e4l att tro att v\u00e5rdens kostnader kommer att \u00f6ka och tillg\u00e4ngligheten minska. Privat v\u00e5rd har i flera dokumenterade fall visat sig vara mer kostnadseffektiv \u00e4n offentlig. P\u00e5st\u00e5enden om att kostnaderna minskar med mer v\u00e5rd i offentlig regi beh\u00f6ver d\u00e4rf\u00f6r backas upp av tydliga argument och analyser.\u00a0
\u00a0
V\u00e5r po\u00e4ng \u00e4r inte att de f\u00f6r\u00e4ndringar som nu genomf\u00f6rs med s\u00e4kerhet kommer att resultera i s\u00e4mre utfall. Det vi vill framh\u00e5lla \u00e4r att stora risker f\u00f6religger, vilket talar f\u00f6r att man b\u00f6r g\u00e5 varsamt fram.\u00a0 Om ansvaret f\u00f6r sjukv\u00e5rden hade legat p\u00e5 statlig niv\u00e5 skulle f\u00f6r\u00e4ndringar av den h\u00e4r magnituden ha f\u00f6reg\u00e5tts av offentliga utredningar f\u00f6r att s\u00e4kerst\u00e4lla att m\u00e5len uppn\u00e5s och oavsiktliga konsekvenser undviks. Att ansvaret f\u00f6r sjukv\u00e5rden ligger p\u00e5 regionerna \u00e4r ett svagt argument f\u00f6r att snabbt g\u00e5 till beslut utan motsvarande underlag och analyser. N\u00e4r tongivande, samh\u00e4llsviktiga beslut fattas p\u00e5 s\u00e5 h\u00e4r l\u00f6sa grunder riskerar det att g\u00e5 ut \u00f6ver det politiska f\u00f6rtroendet i samh\u00e4llet.
\u00a0
Vi rekommenderar d\u00e4rf\u00f6r att det politiska styret i Region Stockholm b\u00f6rjar om processen genom att tills\u00e4tta utredningar som f\u00e5r i uppdrag att studera systemen i sjukv\u00e5rden och bed\u00f6ma om och hur de politiska m\u00e5ls\u00e4ttningarna kan uppn\u00e5s med olika reformer. Utredningarnas analyser och slutsatser b\u00f6r sedan offentligg\u00f6ras f\u00f6r att stimulera ett faktabaserat politiskt samtal.<\/p>\n\n\n

Den nya politiska inriktningen<\/a><\/h2>\n\n\n\n

I ett historiskt perspektiv \u00e4r f\u00f6rekomsten av skattefinansierad privat v\u00e5rd ett relativt nytt fenomen i Sverige. Sedan l\u00e4karna helt \u00f6vergick till statlig anst\u00e4llning p\u00e5 1970-talet f\u00f6rblev den privata v\u00e5rdsektorn ett randfenomen fram till 1990-talet (se Mellgren 2002). D\u00e4refter har privat v\u00e5rd vuxit rej\u00e4lt, framf\u00f6r allt inom prim\u00e4rv\u00e5rden (Blix och Jordahl 2021). Och ingen annanstans har tillv\u00e4xten varit st\u00f6rre \u00e4n i Stockholm. Redan i slutet p\u00e5 1990-talet hade den privata v\u00e5rdsektorn kommit att \u00f6ka \u201di betydligt st\u00f6rre omfattning i Stockholms l\u00e4ns landsting \u00e4n i \u00f6vriga landsting\u201d (SLL 2000, ss. 21\u201322), en trend som fortsatte under 00-talet.
\u00a0
\u00c5r 2008 inf\u00f6rdes s\u00e5 fritt v\u00e5rdval i Stockholms prim\u00e4rv\u00e5rd \u2013 ett \u00e5r f\u00f6re Lagen om Valfrihetssystemet (LOV) drevs igenom p\u00e5 nationell niv\u00e5 \u2013 vilket gav patienter r\u00e4tten att v\u00e4lja v\u00e5rdgivare och privata v\u00e5rdgivare r\u00e4tten att etablera sig var de vill, s\u00e5 l\u00e4nge de uppfyller regionens kriterier (Rehnberg m.fl. 2008). V\u00e5rdvalet i Stockholm har sedan dess ocks\u00e5 lett v\u00e4gen mot en mer konkurrensutsatt prim\u00e4rv\u00e5rdssektor med fler privata alternativ. \u00c5r 2022 drevs exempelvis hela 71 procent av region Stockholms v\u00e5rdcentraler i privat regi, att j\u00e4mf\u00f6ra med 40 procent i \u00f6vriga regioner (SKR 2024a).
\u00a0
Medan LOV garanterade fritt prim\u00e4rv\u00e5rdval nationellt har det varit upp till regionerna att best\u00e4mma hur systemet ska se ut inom specialistv\u00e5rden. Och \u00e4ven h\u00e4r har Region Stockholm g\u00e5tt f\u00f6re resten av landet. V\u00e5rdvalen inom specialistv\u00e5rden har till stor del varit koncentrerade till Stockholmsomr\u00e5det; \u00e5r 2023 \u00e5terfanns 57 procent av alla landets specialistv\u00e5rdval inom somatisk och psykiatrisk v\u00e5rd i region Stockholm (SKR 2024b). Region Stockholm har allts\u00e5 legat i framkant vad g\u00e4ller m\u00f6jligheterna att bedriva och v\u00e4lja v\u00e5rd i privat regi.
\u00a0
Sedan valet 2022 har politiken dock g\u00e5tt i motsatt riktning. Socialdemokraterna i Region Stockholm gick till val p\u00e5 att \u201dta tillbaka den demokratiska kontrollen \u00f6ver sjukv\u00e5rden\u201d (Had\u017eiali\u0107 2022), en linje som rimmade v\u00e4l med partiets inriktning i den nationella valkampanjen (Socialdemokraterna 2022). Efter att den nya r\u00f6dgr\u00f6na koalitionen (tillsammans med V\u00e4nsterpartiet som st\u00f6dparti) vann makten p\u00e5b\u00f6rjades arbetet med en omst\u00e4llningsplan f\u00f6r sjukv\u00e5rden under v\u00e5ren 2023.
\u00a0
Tv\u00e5 stora f\u00f6r\u00e4ndringar \u00e4r att majoriteten har beslutat att v\u00e4gburen ambulansv\u00e5rden och prehospital l\u00e4kartj\u00e4nst ska f\u00f6ras \u00f6ver i egen regi (HSN 2023-0665; HSN 2023-0225), en process som nu har p\u00e5b\u00f6rjats. Detta \u00e4r en v\u00e4sentlig f\u00f6r\u00e4ndring d\u00e5 en stor del av ambulansv\u00e5rden har drivits av privata akt\u00f6rer efter upphandling sedan tidigt 1990-tal. Sk\u00e4len som anges \u00e4r att man anser att en situation med privata akt\u00f6rer genererar samordningsproblem och inte \u00e4r tillr\u00e4ckligt flexibel. Detta speciellt med tanke p\u00e5 \u201dett f\u00f6r\u00e4ndrat omv\u00e4rldsl\u00e4ge\u201d och Sveriges Nato-medlemskap, vilket man menar g\u00f6r att ambulansv\u00e5rden inte l\u00e4mpar sig f\u00f6r upphandling. Man hoppas ocks\u00e5 s\u00e4nka kostnaderna genom att uppn\u00e5 skalf\u00f6rdelar (HSN 2023-0665).
\u00a0
Ytterligare ett omr\u00e5de som Stockholms politiska majoritet planerar att socialisera \u00e4r sjukv\u00e5rdsr\u00e5dgivningen 1177 V\u00e5rdguiden (PVN 2023-0014). Denna tj\u00e4nst har hittills hanterats via upphandling och har drivits av det privata f\u00f6retaget MedHelp Sjukv\u00e5rdsr\u00e5dgivning AB sedan tidigt 2000-tal. Planen \u00e4r att tj\u00e4nsten i st\u00e4llet ska tas \u00f6ver i egen regi genom att regionen f\u00f6rv\u00e4rvar verksamheten, \u00e4ven om man just nu utreder fr\u00e5gan vidare p\u00e5 grund av riskerna f\u00f6r att kostnaderna \u00e4r f\u00f6r h\u00f6ga (Torkelsson 2024). Motiveringen till att ta \u00f6ver tj\u00e4nsten i egen regi \u00e4r dels att man \u00f6nskar att r\u00e5dgivningen blir mer tr\u00e4ffs\u00e4ker, genom att s\u00e4kerst\u00e4lla att den som svarar i telefonen f\u00e5r tillg\u00e5ng till patientens journal. P\u00e5 s\u00e5 s\u00e4tt hoppas man s\u00e4nkas kostnaderna genom att minska antalet patienter som h\u00e4nvisas till akuten, n\u00e5got som man har kritiserat den nuvarande tj\u00e4nsten f\u00f6r att g\u00f6ra i f\u00f6r stor utstr\u00e4ckning. \u00c5terigen h\u00e4nvisar man \u00e4ven till det f\u00f6r\u00e4ndrade omv\u00e4rldsl\u00e4get som ett sk\u00e4l varf\u00f6r \u201dcentral infrastruktur [m\u00e5ste] finnas i regionens egenregi\u201d (Steiner 2022, Gustafsson 2024).
\u00a0
Ut\u00f6ver detta har man p\u00e5b\u00f6rjat st\u00f6rre f\u00f6r\u00e4ndringar av flera v\u00e5rdval inom specialistv\u00e5rden. 13 av dagens 38 v\u00e5rdval kommer antingen att revideras eller l\u00e4ggas ner helt och h\u00e5llet. \u00c5tta v\u00e5rdval kommer att utredas vidare och kan ocks\u00e5 komma att revideras eller l\u00e4ggas ner. Den omst\u00e4llningsplan som antogs i regionens budget i juni 2023 inneh\u00e5ller f\u00f6ljande \u00f6vergripande motivering:
\u00a0
I regionens budget f\u00f6r 2023 anges att sjukv\u00e5rden i regionen idag pr\u00e4glas av en h\u00f6g tillg\u00e4nglighet men att den beh\u00f6ver utvecklas mot att bli mer behovsstyrd. V\u00e5rdomr\u00e5den d\u00e4r v\u00e5rdkonsumtionen har \u00f6kat utan att det \u00e4r medicinskt motiverat beh\u00f6ver ses \u00f6ver och v\u00e5rdvalsomr\u00e5den med h\u00f6g kostnadsutveckling ska revideras eller, vid behov, avskaffas och v\u00e5rden ska i st\u00e4llet \u00f6verf\u00f6ras till egen\u00e4gd v\u00e5rd, akademiska specialistcentra, alternativt upphandlas enligt LOU (HSN 2023-0097, s. 1).
\u00a0
Ett av de v\u00e5rdval som ska tas bort helt och h\u00e5llet \u00e4r det inom allergologi, d\u00e4r v\u00e5rden i st\u00e4llet flyttas till Karolinska Universitetssjukhuset och S\u00f6dersjukhuset. Viss v\u00e5rd antas samtidigt kunna hanteras inom prim\u00e4rv\u00e5rden. Motiveringen \u00e4r att v\u00e5rdvalet har minskat m\u00f6jligheterna att f\u00e5 fram tillr\u00e4ckligt m\u00e5nga specialister, vilket i sin tur ska ha lett till l\u00e5g tillg\u00e4nglighet och l\u00e5nga k\u00f6er (HSN 2023-0955; Schr\u00f6der 2023).
\u00a0
\u00c4ven v\u00e5rdval specialiserad \u00f6gonsjukv\u00e5rd kommer att avvecklas och ers\u00e4ttas med upphandling. Sk\u00e4let som anges \u00e4r framf\u00f6r allt att kostnaderna har \u00f6kat och att Stockholm har h\u00f6gre kostnader \u00e4n andra regioner, trots att regionen har en relativt sett ung befolkning (HSN 2023-0937; HSN 2023-0938; Tottmar 2023).
\u00a0
Likas\u00e5 planerar man att avveckla v\u00e5rdvalet f\u00f6r specialiserad rehabilitering vid utmattningssyndrom och l\u00e5ngvarig sm\u00e4rta. Id\u00e9n \u00e4r att i st\u00e4llet h\u00e4nvisa tv\u00e5 tredjedelar av patienterna till v\u00e5rdcentralerna, medan den resterande tredjedelen, som bed\u00f6ms ha besv\u00e4r d\u00e4r prim\u00e4rv\u00e5rden inte \u00e4r tillr\u00e4cklig, ska h\u00e4nvisas till sjukhus och psykiatri. Motiveringen \u00e4r i huvudsak grundad p\u00e5 en utredning som tillsattes under f\u00f6reg\u00e5ende politiska styre, som pekar p\u00e5 att man har haft en h\u00f6g kostnadsutveckling och att det r\u00e5der os\u00e4kerhet om r\u00e4tt v\u00e5rdniv\u00e5 f\u00f6r personer med olika former av utmattning och sm\u00e4rta. Givet att evidensl\u00e4get kring diagnosticering och behandling \u00e4r os\u00e4kert menar man att detta v\u00e5rdval \u00e4r ol\u00e4mpligt (Arnell-Szurkos 2023; HSN 2022-0525).
\u00a0
V\u00e5rdvalen inom geriatrik, \u00e4tst\u00f6rningsv\u00e5rden, specialiserad hudv\u00e5rd och specialiserad neurologi ska ocks\u00e5 l\u00e4ggas ner. Det r\u00e5der allts\u00e5 ingen tvekan om att Region Stockholm har p\u00e5b\u00f6rjat en stor omst\u00e4llning med m\u00e5ls\u00e4ttning att minska den privata sektorns roll inom v\u00e5rden. Enligt finansborgarr\u00e5det Aida Had\u017eiali\u0107 utg\u00f6r omst\u00e4llningen, som sagt, \u00a0ett \u201dparadigmskifte\u201d. Det finns en id\u00e9 om att g\u00f6ra Stockholm till ett skyltf\u00f6nster f\u00f6r vad Socialdemokraterna vill uppn\u00e5 mer generellt genom att \u201dta tillbaka den demokratiska kontrollen\u201d \u00f6ver v\u00e4lf\u00e4rden (Nordenski\u00f6ld 2024).<\/p>\n\n\n

Underlag f\u00f6r beslut<\/h2>\n\n\n\n

Som noteras i f\u00f6reg\u00e5ende avsnitt finns det flera motiveringar bakom det politiska styrets beslut att \u00e5terta drift av olika slags v\u00e5rd i egen regi samt att \u00f6verge ett antal v\u00e5rdval till f\u00f6rm\u00e5n f\u00f6r upphandling. Exakt vilka saker man pekar p\u00e5 varierar n\u00e5got mellan de olika besluten, men \u00f6ver lag kan m\u00e5ls\u00e4ttningarna sammanfattas enligt nedan:<\/p>\n\n\n\n