{"id":35973,"date":"2024-05-30T16:49:00","date_gmt":"2024-05-30T14:49:00","guid":{"rendered":"https:\/\/www.vardforetagarna.se\/?p=35973"},"modified":"2026-07-03T15:43:31","modified_gmt":"2026-07-03T13:43:31","slug":"valfrihetens-historia-fran-fyrbaddsrum-till-egenmakt","status":"publish","type":"post","link":"https:\/\/www.vardforetagarna.se\/2024\/05\/valfrihetens-historia-fran-fyrbaddsrum-till-egenmakt\/","title":{"rendered":"Valfrihetens historia\u00a0\u2013 fr\u00e5n fyrb\u00e4ddsrum till egenmakt"},"content":{"rendered":"\n

En historisk kartl\u00e4ggning av de politiska reformerna och str\u00f6mningarna av valfrihet inom v\u00e5rd och omsorg. F\u00f6rfattare Thea Erlandsson.<\/p>\n\n\n\n \n \n \n <\/svg> <\/a>\n

Sammanfattning<\/h2>\n\n\n\n

Inledning och syfte<\/h2>\n\n\n\n

Bakgrund<\/h2>\n\n\n\n

[1]<\/sup><\/a> och enligt definitionen inneb\u00e4r det \u201cm\u00f6jlighet att v\u00e4lja utan inskr\u00e4nkningar\u201d. Trots att ordet \u00e4r gammalt och fenomenet att \u201cv\u00e4lja utan inskr\u00e4nkningar\u201d troligtvis funnits innan ordet, s\u00e5 var det inte f\u00f6rr\u00e4n p\u00e5 1980-talet som valfrihet aktualiserades i den politiska debatten, och inom den svenska v\u00e5rd- och omsorgspolitiken. F\u00f6r att f\u00f6rst\u00e5 hur valfriheten inom svensk v\u00e5rd och omsorg utvecklats \u00f6ver tid \u00e4r det viktigt att f\u00f6rst\u00e5 hur dessa tv\u00e5 omr\u00e5den fungerar och styrs. P\u00e5 vilka niv\u00e5er de politiska besluten fattas, huruvida det finns regionala skillnader inom Sverige och vilka akt\u00f6rer som \u00e4r involverade i processerna. Denna bakgrundsinformation \u00e4r v\u00e4sentlig f\u00f6r att f\u00f6rst\u00e5 de politiska reformerna som \u00e4gt rum under de olika decennierna och vilken effekt de haft p\u00e5 v\u00e5rd och omsorg. De viktigaste omr\u00e5dena \u00e4r finansieringen, produktionen, ers\u00e4ttningen, regleringen och styrningen av den svenska sjukv\u00e5rden.
\u00a0
Finansieringen av den svenska sjukv\u00e5rden \u00e4r \u00f6verv\u00e4ldigande skattemedel och majoriteten av dessa kommer fr\u00e5n lokal niv\u00e5, vilket i Sveriges fall \u00e4r regionerna\/landstingen, \u00e4ven kallat sjukv\u00e5rdshuvudm\u00e4n. Ut\u00f6ver sjukv\u00e5rdshuvudm\u00e4nnens egen beskattning finansierar \u00e4ven statliga bidrag sjukv\u00e5rden. Under 1990-talet utgjorde de mellan 15\u201320% av v\u00e5rdens totala finansiering. Den resterande finansieringen kommer fr\u00e5n patientavgifter. B\u00e5de regionerna och staten finansierar allts\u00e5 sjukv\u00e5rden.[2]<\/sup><\/a>
\u00a0
Produktionen har historiskt utm\u00e4rkts av en h\u00f6g grad offentlig inblandning och det politiska ansvaret f\u00f6r att tillhandah\u00e5lla sjukv\u00e5rd \u00e4r delegerat till lokal politisk niv\u00e5, det vill s\u00e4ga regionerna. Produktionen \u00e4r likt finansieringen decentraliserad. Det sker \u00e4ven regional samverkan mellan regionerna kring den h\u00f6gspecialiserade v\u00e5rden och de lokala politiska f\u00f6retr\u00e4darna har ett stort m\u00e5tt av sj\u00e4lvbest\u00e4mmande. Exempelvis kan de fatta beslut om v\u00e5rdtj\u00e4nsternas sammans\u00e4ttning, patientavgifternas storlek och graden av konkurrens inom produktionen.[3]<\/sup><\/a> Fr\u00e5gan om produktion och de lokala niv\u00e5erna av sj\u00e4lvbest\u00e4mmande kommer att bli aktuella i den historiska kartl\u00e4ggningen.
\u00a0
F\u00f6r att f\u00f6rdela resurserna mellan sjukv\u00e5rdens producenter kr\u00e4vs ett ers\u00e4ttningssystem och det har ocks\u00e5 varierat historiskt. Resurserna har g\u00e5tt fr\u00e5n att fr\u00e4mst f\u00f6rdelas genom lokala budgetf\u00f6rhandlingar och direkt politisk styrning till att i st\u00f6rre utstr\u00e4ckning utformas p\u00e5 basis av prestation. Ers\u00e4ttningssystemet har blivit ett allt viktigare politiskt styrmedel inom svensk sjukv\u00e5rd men dess utformning skiljer sig ocks\u00e5 mycket mellan regionerna som p\u00e5 lokal niv\u00e5 best\u00e4mmer hur den ska fungera.[4]<\/sup><\/a>
\u00a0
Den formella regleringen av sjukv\u00e5rden i Sverige sker genom lagstiftning, som har skiljt sig genom \u00e5ren. Den viktigaste lagen \u00e4r ramlagen H\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdslagen som best\u00e5r av allm\u00e4nna politiska m\u00e5l, exempelvis att \u201cm\u00e5let med h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rden \u00e4r en god h\u00e4lsa och en v\u00e5rd p\u00e5 lika villkor f\u00f6r hela befolkningen\u201d[5]<\/sup><\/a>. I H\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdslagen fastst\u00e4lls ocks\u00e5 att ansvaret att tillhandah\u00e5lla v\u00e5rd \u00e5ligger regionerna. Lagen reglerar endast regionernas och sjukv\u00e5rdspersonalens skyldigheter, och reglerar med andra ord inte patienternas r\u00e4ttigheter. Det finns fler lagar som uppkommit och \u00e4ndrats under \u00e5ren d\u00e4r detta d\u00e4remot reglerats. Ut\u00f6ver lagarna finns \u00e4ven Socialstyrelsens f\u00f6reskrifter och allm\u00e4nna r\u00e5d som riktar sig till de arbetande i verksamheten. F\u00f6reskrifterna \u00e4r bindande medan r\u00e5den inte \u00e4r det. Socialstyrelsen ansvarar \u00e4ven f\u00f6r tillsyn av verksamheten och granskar v\u00e5rdtj\u00e4nsternas kvalitet. Patienter som k\u00e4nner sig felbehandlade inom v\u00e5rden kan \u00e4ven anm\u00e4la v\u00e5rdtj\u00e4nsterna till H\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdens ansvarsn\u00e4mnd, antingen direkt p\u00e5 egen hand eller genom Socialstyrelsen.[6]<\/sup><\/a>
\u00a0
Ut\u00f6ver ovan n\u00e4mnda akt\u00f6rer och processer sker det \u00e4ven en informell styrning av sjukv\u00e5rden, mellan den nationella politiska niv\u00e5n och regionerna. Denna informella styrning omfattar fr\u00e4mst f\u00f6rhandlingar, m\u00f6ten, diskussioner och kontakter mellan och med Socialdepartementen och de olika politiska niv\u00e5erna. De viktigaste f\u00f6rhandlingarna \u00e4r de \u00e5rliga \u201cDagmar\u00f6verenskommmelserna\u201d d\u00e4r regionernas och regeringens f\u00f6retr\u00e4dare kommer \u00f6verens om hur statsbidragen ska anv\u00e4ndas, men mer om det i kapitel 1. En viktig l\u00e4nk mellan landstingen och regeringen har varit Landstingsf\u00f6rbundet, en intresseorganisation f\u00f6r de nuvarande landstingen och deras representant i kontakterna med den nationella niv\u00e5n. Landstingsf\u00f6rbundet styrdes av en vald styrelse best\u00e5ende av landstingspolitiker vars politiska sammans\u00e4ttning reflekterade landstingens. Landstingsf\u00f6rbundet heter numera Sveriges Kommuner och Regioner (SKR), men har samma funktion som Landstingsf\u00f6rbundet hade d\u00e5. SKR m\u00f6jligg\u00f6r f\u00f6r regionerna att ing\u00e5 \u00f6verenskommelser med varandra och detta kan resultera i styrning av sjukv\u00e5rden som inte regleras formellt i lag men vars styrning \u00e4nd\u00e5 har en signifikant p\u00e5verkan, mer om detta kommer ocks\u00e5 i senare kapitel.[7]<\/sup><\/a>
\u00a0
Politiken bakom sjukv\u00e5rden m\u00e5ste allts\u00e5 f\u00f6rh\u00e5lla sig till en rad akt\u00f6rer, processer och niv\u00e5er, vilket resulterat i att valfrihetsreformerna skett successivt \u00f6ver tid och att resultatet fr\u00e5n dessa skiljt sig \u00e5t beroende p\u00e5 hur reformerna har genomf\u00f6rts. Exempelvis om det skett p\u00e5 lokal eller nationell niv\u00e5, om det varit \u00f6verenskommelser eller formell lagstiftning och vilka akt\u00f6rer som legat bakom reformerna. Med denna bakgrundsinformation kan valfriheten inom v\u00e5rd och omsorg i Sverige granskas.<\/p>\n\n\n\n

Figur 1:<\/mark> F\u00f6renklad illustration \u00f6ver faktorer som p\u00e5verkar valfrihetens reformer \u00f6ver tid.<\/p>\n\n\n\n

\"\"<\/figure>\n\n\n

[8]<\/sup><\/a> En f\u00f6r\u00e4ndring sattes i rullning.<\/p>\n\n\n\n

Ny h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdslag<\/h3>\n\n\n\n

En av de f\u00f6rsta f\u00f6r\u00e4ndringarna inom v\u00e5rd och omsorg som \u00e4gde rum var att en ny h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdslag inf\u00f6rdes 1982 och ersatte den gamla fr\u00e5n 1962. Syftet med den nya lagen och propositionen var att ge utrymme f\u00f6r landstingen att utforma v\u00e5rden efter lokala och regionala behov, samt att \u201cst\u00e4rka patientens st\u00e4llning i h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rden\u201d. Det var fortfarande landstingen som skulle tillhandah\u00e5lla h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rden, enligt propositionen och valfrihet n\u00e4mndes inte men det var en av de stora f\u00f6r\u00e4ndringarna i h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdspolitiken under 80-talet.[9]<\/sup><\/a><\/p>\n\n\n\n

Riksdagsvalet 1982<\/h3>\n\n\n\n

Inf\u00f6r riksdagsvalet 1982 hade Sverige sedan 1976 styrts av olika konstellationer av de borgerliga partierna med Thorbj\u00f6rn F\u00e4lldin som statsminister i majoriteten av fallen. Socialdemokraterna hade siktet inst\u00e4llt p\u00e5 att ta \u00f6ver regeringsmakten efter n\u00e4rmare sex \u00e5r av borgerligt styre. I valmanifestet var detta \u00e4ven fokus, tillsammans med att ta Sverige ur den ekonomiska krisen som r\u00e5dde vid tiden. S\u00e5ledes n\u00e4mndes aldrig valfrihet i deras manifest. Socialdemokraterna drev i st\u00e4llet det omdebatterade f\u00f6rslaget om l\u00f6ntagarfonder.[10]<\/sup><\/a>
\u00a0
L\u00f6ntagarfonderna pr\u00e4glade \u00e4ven de borgerliga valmanifesten men d\u00e4r var inst\u00e4llningen mer negativ \u00e4n positiv. F\u00f6rslaget s\u00e5gs som socialistiskt och illiberalt. Men i Folkpartiets valmanifest var f\u00f6rslagen kring valfrihet inom v\u00e5rd och omsorg ocks\u00e5 knappa. Den p\u00e5g\u00e5ende ekonomiska krisen kr\u00e4vde full uppm\u00e4rksamhet och fr\u00e5gan om valfrihet hade \u00e4nnu inte f\u00e5tt politisk genomslagskraft. Moderaterna var d\u00e4remot mer p\u00e5drivande f\u00f6r valfrihet i sitt manifest, d\u00e4r de exempelvis ans\u00e5g att \u201cEnskilda insatser skall stimuleras och offentligt monopol p\u00e5 v\u00e5rd avvisas. Valfrihet skall fornas mellan olika alternativ.\u201d[11]<\/sup><\/a>. Det skiljde sig med andra ord mellan de tre stora partierna.\u00a0\u00a0
\u00a0
Hos Folkpartiet lyftes valfrihet i st\u00e4llet fram i samband med att ge kvinnor och m\u00e4n m\u00f6jligheten att v\u00e4lja utbildning, arbete och barnomsorg. Utbyggnad av olika typer av barnomsorg var det som skulle ge st\u00f6rre valfrihet.[12]<\/sup><\/a> I deras partiprogram fr\u00e5n samma \u00e5r fanns det d\u00e4remot fler f\u00f6rslag kring valfrihet. Exempelvis att ett husl\u00e4karsystem borde inf\u00f6ras i hela landet, att \u201cprincipen om det fria l\u00e4karvalet m\u00e5ste uppr\u00e4tth\u00e5llas\u201d och att \u201cprivatpraktiserande l\u00e4kare och enskilda sjukhem skall \u00e4ven i framtiden finnas vid sidan av den offentliga v\u00e5rden.\u201d[13]<\/sup><\/a>, vilket visar p\u00e5 att \u00e4ven om fr\u00e5gan inte var s\u00e4rskilt framtr\u00e4dande inf\u00f6r valet 1982 s\u00e5 fanns det fortfarande en politik p\u00e5 omr\u00e5det valfrihet hos Folkpartiet.
\u00a0
Socialdemokraterna lyckades efter valet 1982 bilda regering och Olof Palme (S) \u00e5tertog rollen som statsminister. Partiet fick styra landet i minoritet men med st\u00f6d av V\u00e4nsterpartiet.<\/p>\n\n\n\n

Civildepartementets nya uppdrag<\/h3>\n\n\n\n

Debatten kring valfrihet hade b\u00f6rjat luckras upp och allt mer kritik riktades mot medborgarnas bristande insyn i den offentliga sektorn. Som ett resultat av detta, och i samband med Socialdemokraternas \u00e5tertagande av regeringsmakten 1982, inr\u00e4ttades Civildepartementet p\u00e5 nytt. Departementet hade funnits tidigare och fr\u00e4mst haft hand om inrikes\u00e4renden av olika slag, men fr\u00e5n 1983 fick departementet huvuduppgiften att f\u00f6rnya den offentliga sektorn utifr\u00e5n en rad principer, d\u00e4ribland valfrihet, demokrati, effektivitet och kvalitet. Departementet upph\u00f6rde senare efter G\u00f6ran Perssons (S) tilltr\u00e4de som statsminister 1996[14]<\/sup><\/a> men hann under sin del av Regeringskansliet tills\u00e4tta en rad utredningskommitt\u00e9er.[15]<\/sup><\/a> I dessa utredningar b\u00f6rjade \u201cbrukarmedverkan\u201d bli ett st\u00f6rre begrepp och en l\u00f6sning p\u00e5 de demokratiproblem som hade synliggjorts inom den offentliga sektorn. Rent konkret innebar den s\u00e5 kallade brukarmedverkan att medborgare genom medverkan i olika r\u00e5d och styrelser skulle kunna p\u00e5verka skola, \u00e4ldreomsorg, v\u00e5rd etc. Dessv\u00e4rre var dessa reformer ganska misslyckade.[16]<\/sup><\/a>
\u00a0
Valfrihet mellan olika servicetj\u00e4nster diskuterades aldrig explicit i departementet, eller f\u00f6reslogs som ett s\u00e4tt att \u00f6ka medborgarnas valm\u00f6jligheter, \u00e4ven om inf\u00f6randet av alternativa driftsformer senare skulle komma att utvidga medborgarnas valfrihet. Anledningen bakom att valfrihet inte var en central del i debatten var att fr\u00e5gan fortfarande var k\u00e4nslig hos Socialdemokraterna. Samtidigt hade partiet b\u00f6rjat sj\u00e4lvrannsaka sig och fler inom Socialdemokraterna hade b\u00f6rjat se den stora politiska styrningen inom den offentliga sektorn som ett problem. D\u00e4rf\u00f6r betonade Socialdemokraterna \u00e4ven l\u00e4nge brukarinflytande som ett s\u00e4tt att st\u00e4rka medborgarnas makt, f\u00f6r att slippa den ideologiska debatten kring valfrihet och privatiseringar. Till slut var partiet tvungna att, av pragmatiska sk\u00e4l, \u00f6ppna upp sig f\u00f6r privata alternativ eftersom kritiken fr\u00e5n de borgerliga partierna blev allt st\u00f6rre. Trots denna p\u00e5b\u00f6rjade uppluckring var den politiska st\u00e4llningen s\u00e5 sent som 1984 att privata alternativ inom den offentliga tj\u00e4nstesektorn inte var m\u00f6jligt och det var inte f\u00f6rr\u00e4n valet 1985 som partiet b\u00f6rjade diskutera sin positionering i fr\u00e5gan.[17]<\/sup><\/a>
\u00a0
Civildepartementets nya uppdrag var ett f\u00f6rsta steg i att omv\u00e4rdera den r\u00e5dande v\u00e5rden och omsorgen i Sverige. Det satte i g\u00e5ng en utv\u00e4rdering av det stela och byr\u00e5kratiska systemet som hade kritiserats, dels av borgerliga politiker, dels av medborgarna. \u00c4ven Socialdemokraterna fick b\u00f6rja ifr\u00e5gas\u00e4tta sin egen politik p\u00e5 omr\u00e5det, men trots detta var valfrihet fortfarande inte givet och det skulle ta l\u00e5ng tid innan faktiska reformer och f\u00f6r\u00e4ndringar b\u00f6rjade genomf\u00f6ras.<\/p>\n\n\n\n

Dagmarreformen<\/h3>\n\n\n\n

En av de viktiga h\u00e4ndelserna under 1980-talet var den s\u00e5 kallade \u201cDagmarreformen\u201d som beslutades p\u00e5 Dagmardagen, 27 september 1984.[18]<\/sup><\/a> Reformens syfte var att kontrollera kostnaderna f\u00f6r privat specialistv\u00e5rd inom \u00f6ppenv\u00e5rden f\u00f6r att ge landstingen kontroll \u00f6ver s\u00e5 kallade fritidspraktiker. Fritidspraktiker var l\u00e4kare i allm\u00e4n tj\u00e4nst som p\u00e5 sin fritid ville ut\u00f6va praktik och f\u00e5 ers\u00e4ttning fr\u00e5n F\u00f6rs\u00e4kringskassan. Med reformen kr\u00e4vdes tillst\u00e5nd fr\u00e5n respektive landsting f\u00f6r att ut\u00f6va sin praktik och landstingen \u00f6vertog \u00e4ven det ekonomiska ansvaret f\u00f6r utbetalning av denna ers\u00e4ttning. Ut\u00f6ver detta hanterade reformen \u00e4ven statsbidragen till landstingen, som tidigare varit prestationsbaserad, till att i st\u00e4llet bli ett enhetligt belopp per inv\u00e5nare.[19]<\/sup><\/a> M\u00e5let med dessa regler var bland annat att begr\u00e4nsa expansionen inom privat l\u00e4karv\u00e5rd och att inf\u00f6ra restriktioner f\u00f6r nyetablering av privat l\u00e4karv\u00e5rd.[20]<\/sup><\/a>
\u00a0
Dagmarreformen fick mycket kritik av de borgerliga partierna och flera motioner kring att avskaffa systemet skrevs, bland annat en fr\u00e5n d\u00e5varande partiledaren Ulf Adelsohn (M) med flera. Inv\u00e4ndningarna gentemot reformen g\u00e4llde fr\u00e4mst att best\u00e4mmelserna innebar etableringsbegr\u00e4nsningar f\u00f6r fritidspraktiker, vilket gjorde det sv\u00e5rare f\u00f6r egna privata l\u00e4kare att bedriva sin verksamhet. Att s\u00e4tta stopp f\u00f6r privatpraktiserande l\u00e4kare blev indirekt \u00e4ven en begr\u00e4nsning av patienternas m\u00f6jligheter att v\u00e4lja andra l\u00e4kare. Motionen ans\u00e5g \u00e4ven att regeringen borde utreda att en st\u00f6rre del av sjukv\u00e5rdskostnaderna finansieras via sjukf\u00f6rs\u00e4kring.[21]<\/sup><\/a>
\u00a0
Huruvida Dagmarreformen uppfyllde sina m\u00e5l \u00e4r sv\u00e5rt att s\u00e4ga, men f\u00f6rvaltningsrevisionens utredning fr\u00e5n 1991 visade att bes\u00f6ken hos privatl\u00e4kare inte minskade, utan snarare \u00f6kade, medan de offentliga l\u00e4karbes\u00f6ken inte gjorde det under samma tidsperiod.[22]<\/sup><\/a> Trots politiska f\u00f6rs\u00f6k att begr\u00e4nsa privatl\u00e4kares etablering s\u00e5 skedde fortfarande en l\u00e5ngsam expansion av privat \u00f6ppenv\u00e5rd och tillg\u00e5ngen p\u00e5 privat l\u00e4karv\u00e5rd \u00f6kade. Samtidigt var det fr\u00e4mst i de omr\u00e5den d\u00e4r tillg\u00e5ngen redan var god som denna utveckling skedde. Lite f\u00f6r\u00e4ndrades i de delar av landet som hade f\u00e5 privatl\u00e4kare till att b\u00f6rja med.[23]<\/sup><\/a>
\u00a0
Dagmarreformens konsekvenser blev \u00e4ven att \u00e5rliga f\u00f6rhandlingar mellan regeringsf\u00f6retr\u00e4dare och landstingsrepresentater b\u00f6rjade \u00e4ga rum, titulerade Dagmar\u00f6verenskommelserna, med syftet att komma \u00f6verens om hur statsbidragen till v\u00e5rdens finansiering skulle anv\u00e4ndas. En viktig l\u00e4nk mellan dessa parter var \u00e4ven Landstingsf\u00f6rbundet, som senare skulle komma att bli Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) och efter det Sveriges Kommuner och Regioner (SKR). Landstingsf\u00f6rbundet var landstingens intresseorganisation och f\u00f6retr\u00e4dare i kontakter med regering och riksdag.[24]<\/sup><\/a> Dagmarreformen lade allts\u00e5 grunden f\u00f6r en viktig informell styrning och p\u00e5verkan av h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rden och skulle komma att bli relevant senare i historien d\u00e5 flera viktiga reformer av sjukv\u00e5rden skedde genom de s\u00e5 kallade Dagmar\u00f6verenskommelserna.\u00a0\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Riksdagsvalet 1985<\/h3>\n\n\n\n

Till valet 1985 var det fortsatt debatt om \u201cDagmarsystemet\u201d, och Socialdemokraterna, Moderaterna och Folkpartiet uttryckte olika \u00e5sikter kring fr\u00e5gan om valfrihet. F\u00f6r Socialdemokraterna var den offentliga sektorn en fortsatt viktig grund. Samtidigt lyfte de i sitt valmanifest att den offentliga sektorn skulle bli \u201ceffektivare, mer serviceinriktad och ge[r] mer valfrihet och inflytande f\u00f6r medborgarna\u201d.[25]<\/sup><\/a> Hur de ville att detta skulle ske konkretiserades inte vidare men fr\u00e5gan om valfrihet lyftes.
\u00a0
Moderaterna skrev n\u00e5got mer utf\u00f6rligt och ville avskaffa offentliga monopol p\u00e5 v\u00e5rd och omsorg i valfrihetens namn, samtidigt som de fortfarande ans\u00e5g att stat och kommun skulle st\u00e5 f\u00f6r grundtryggheten. De ville bygga ut sjukv\u00e5rdsf\u00f6rs\u00e4kringen f\u00f6r att m\u00f6jligg\u00f6ra fritidspraktiker och privatpraktiserande v\u00e5rdgivare, samt ans\u00e5g att patienter skulle kunna v\u00e4lja l\u00e4kare.[26]<\/sup><\/a> Liknande \u00e5sikter kunde hittas i Folkpartiets valmanifest, men \u00e4ven r\u00e4tt till eget rum i l\u00e5ngv\u00e5rden lyftes, att \u00e5terinf\u00f6ra fri etableringsr\u00e4tt f\u00f6r privatl\u00e4kare och enskilda v\u00e5rdhem uppmuntrades. De skrev \u00e4ven uttryckligen att Dagmar b\u00f6r \u201cavskaffas\u201d[27]<\/sup><\/a>, vilket \u00e5syftar reformen som skedde 1984 och begr\u00e4nsningen av privatpraktiserande l\u00e4kare.
\u00a0
Det fanns en tydlig ideologisk skillnad mellan partierna och det r\u00e5dde delade meningar kring m\u00f6jligheten att v\u00e4lja sin egen l\u00e4kare och att till\u00e5ta privatpraktiserande verksamhet. \u00c4ven efter valet 1985 fortsatte fr\u00e5gan om Dagmarsystemet och privata v\u00e5rdgivare vara en vattendelare.
\u00a0
Bengt Westerberg (FP) skrev flera motioner p\u00e5 omr\u00e5det om s\u00e5v\u00e4l sjukv\u00e5rden[28]<\/sup><\/a>, de handikappade[29]<\/sup><\/a> och de \u00e4ldre.[30]<\/sup><\/a> Enligt Westerberg begr\u00e4nsades valfriheten f\u00f6r patienterna genom den ”n\u00e4stan totala etableringskontroll” som fanns inom v\u00e5rdsektorn och menade att det var landstingen som best\u00e4mde var, n\u00e4r och hur v\u00e5rd skulle erbjudas. Han ans\u00e5g \u00e4ven att valfrihet f\u00f6rutsatte att det fanns privatl\u00e4kare som kunde fungera som husl\u00e4kare och f\u00f6rordade ett husl\u00e4karsystem, d\u00e4r patienten best\u00e4mmer sin egen husl\u00e4kare. F\u00f6r att \u00f6ka valfriheten inom sjukv\u00e5rden var det enligt Westerberg en f\u00f6ruts\u00e4ttning att etableringskontrollen avskaffades.\u00a0
\u00a0
Mellan Moderaterna och Folkpartiet fanns det \u00f6verlag en konsensus kring att till\u00e5ta fler inslag av valfrihet och konkurrens inom v\u00e5rd och omsorg. Skillnaden mellan de tv\u00e5 var fr\u00e4mst att Moderaterna i st\u00f6rre utstr\u00e4ckning f\u00f6rordade sjukv\u00e5rdsf\u00f6rs\u00e4kringar som ett alternativt s\u00e4tt att finansiera h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rden. I st\u00e4llet f\u00f6r landstingsskatten skulle allts\u00e5 en allm\u00e4n sjukv\u00e5rdsf\u00f6rs\u00e4kring betalas av den enskilde och vara proportionell mot deras inkomst.[31]<\/sup><\/a> F\u00f6rslaget drevs d\u00e4remot aldrig i s\u00e4rskilt stor utstr\u00e4ckning p\u00e5 riksdagsniv\u00e5, men var l\u00e4nge en del av de moderata partiprogrammen.[32]<\/sup><\/a>
\u00a0
\u00c4ven om Socialdemokraterna var l\u00e5ngt ifr\u00e5n Folkpartiet och Moderaternas politiska uppfattning kring valfrihet skedde \u00e4nd\u00e5 en v\u00e4ndning inom partiet i valet 1985. Reglerna f\u00f6r den kommunala barnomsorgen \u00e4ndrades exempelvis, vilket gjorde att \u00e4ven andra huvudm\u00e4n \u00e4n kommunerna fick driva daghem med statsbidrag, om \u00e4n inte med vinstsyfte.[33]<\/sup><\/a> Daghem var f\u00f6rvisso inte en del av v\u00e5rd och omsorg men till\u00e5tandet av andra huvudm\u00e4n visade p\u00e5 att fler akt\u00f6rer \u00e4n det offentliga var m\u00f6jligt.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Maktutredningen<\/h3>\n\n\n\n

Debatten kring valfrihet var stor ur ett politiskt perspektiv och strax efter valet tillsattes \u00e5r 1985 den statliga \u201cMaktutredningen\u201dmed syftet att unders\u00f6ka medborgarnas m\u00f6jligheter att delta i samh\u00e4llets beslutsprocesser. Utredningen skedde mellan 1985 och 1990 och gav upphov till flera uppm\u00e4rksammade b\u00f6cker, bland annat Medborgarnas makt<\/em> och Att l\u00e4gga livet till r\u00e4tta: Studier i svensk folkhemspolitik<\/em>. Senare skrevs \u00e4ven huvudrapporten Makt och demokrati<\/em>.
\u00a0
I Medborgarnas makt <\/em>utv\u00e4rderades bland annat graden av missn\u00f6je hos medborgarna och deras m\u00f6jlighet att p\u00e5verka inom sex olika omr\u00e5den: arbete, boende, skola, sjukv\u00e5rd, barntillsyn och kapitalvaruink\u00f6p. Graden av missn\u00f6je inom sjukv\u00e5rden m\u00e4ttes genom dels ett medeltal, dels en andel. F\u00f6r b\u00e5da dessa tal var sjukv\u00e5rd det omr\u00e5de d\u00e4r medborgare var n\u00e4st mest missn\u00f6jda. Mest missn\u00f6jda var de inom omr\u00e5det arbete.[34]<\/sup><\/a>
\u00a0
Medborgarnas bed\u00f6mning av m\u00f6jligheter att p\u00e5verka m\u00e4ttes genom ett medeltal mellan 0 och 10 d\u00e4r v\u00e4rdet 0 representerade inga m\u00f6jligheter och 10 mycket stora m\u00f6jligheter.<\/p>\n\n\n\n

Tabell 1:<\/mark> Medborgarnas bed\u00f6mning av m\u00f6jligheter att p\u00e5verka sin sjukv\u00e5rd fr\u00e5n Medborgarnas makt<\/em><\/p>\n\n\n\n

Bed\u00f6mning av m\u00f6jligheter att p\u00e5verka: H\u00e4lso- och sjukv\u00e5rd<\/strong><\/td>Medeltal 0 till 10<\/strong><\/td><\/tr>
P\u00e5verka v\u00e5rden i fr\u00e5ga om s\u00e5dant som man kan t\u00e4nkas ha \u00f6nskem\u00e5l om<\/td>3,8<\/td><\/tr>
F\u00e5 v\u00e5rd i tillr\u00e4cklig omfattning<\/td>6,2<\/td><\/tr>
V\u00e4lja den l\u00e4kare som man vill<\/td>3,7<\/td><\/tr>
Byta till en annan mottagning eller v\u00e5rdklinik om man skulle vilja<\/td>3,6<\/td><\/tr>
Genomsnitt<\/td>4,4<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n\n

V\u00e4rdena f\u00f6r h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rd var n\u00e4st l\u00e4gst. Endast inom skolan r\u00e5dde det l\u00e4gre medeltal, vilket innebar att sjukv\u00e5rden var det omr\u00e5de d\u00e4r medborgarna upplevde att de hade n\u00e4st minst p\u00e5verkan. Medborgarnas upplevda m\u00f6jlighet att p\u00e5verka h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rden var i j\u00e4mf\u00f6relse med de andra omr\u00e5dena ocks\u00e5 f\u00f6rh\u00e5llandevis l\u00e5ga.[35]<\/sup><\/a> Vad g\u00e4ller erfarenheterna av att f\u00f6rs\u00f6ka p\u00e5verka var det 31% i unders\u00f6kningen som inom omr\u00e5det sjukv\u00e5rd inte f\u00f6rs\u00f6kt p\u00e5verka. Av dem som f\u00f6rs\u00f6kt p\u00e5verka hade 32% lyckats och 9% misslyckats, samt f\u00f6r 18% var det \u00e4nnu ovisst.[36]<\/sup><\/a> Det sammanfattade resultatet var att h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rd hade det st\u00f6rsta inslaget av \u201ctyst vanmakt\u201d. Det fanns ett relativt stort missn\u00f6je men som s\u00e4llan ledde till aktiva handlingar.[37]<\/sup><\/a> [38]<\/sup><\/a><\/p>\n\n\n\n

P\u00e5b\u00f6rjandet av \u00c4delreformen\u00a0<\/h3>\n\n\n\n

Samtidigt som Maktutredningen inr\u00e4ttades b\u00f6rjade debatten kring \u00e4ldreomsorgen accelerera och ett bet\u00e4nkande[39]<\/sup><\/a> fr\u00e5n den s\u00e5 kallade \u00c4delberedningen ledde senare till en regeringsproposition om en ny \u00e4ldreomsorg inf\u00f6r 1990-talet.[40]<\/sup><\/a> \u00c5ret var 1987.
\u00a0
Propositionen ans\u00e5g att prim\u00e4rkommunerna ut\u00f6ver sitt d\u00e5varande ansvar borde vara huvudm\u00e4n f\u00f6r hemsjukv\u00e5rden, dagverksamhet, servicebost\u00e4der, gruppboenden och lokala sjukhem. Dessa riktlinjer antogs av riksdagen och det skapades senare en delegation, \u00c4ldredelegationen[41]<\/sup><\/a>, vars uppdrag var att arbeta fram ett f\u00f6rslag som skulle f\u00f6r\u00e4ndra ansvarsf\u00f6rdelningen mellan prim\u00e4rkommuner och landsting inom \u00e4ldreomsorgen. Valfrihet skulle bli ett viktigare inslag i den framtida \u00e4ldreomsorgen, exempelvis att kunna forts\u00e4tta bo hemma trots stora v\u00e5rdbehov. F\u00f6rslaget skulle \u00e4ven medf\u00f6ra att \u00e4ldre gavs inflytande \u00f6ver hur deras service och v\u00e5rd utformades.[42]<\/sup><\/a> De borgerliga partierna inst\u00e4mde med d\u00e5varande regering, men ans\u00e5g att just denna form av valfrihet inte var tillr\u00e4ckligt. En viktig k\u00e4rnfr\u00e5ga var \u00e4ven att andra utf\u00f6rare \u00e4n den kommunala \u00e4ldreomsorgen skulle kunna vara ett valalternativ.[43]<\/sup><\/a>[44]<\/sup><\/a> Senare presenterade \u00c4ldredelegationen sitt bet\u00e4nkande som m\u00f6ttes av olika \u00e5sikter.
\u00a0
Den stora vattendelaren g\u00e4llde prim\u00e4rkommunernas ansvar och gr\u00e4nsdragningen mellan vilka ansvarsomr\u00e5den som skulle falla p\u00e5 landsting respektive kommun, d\u00e4r de borgerliga partierna inte accepterade klyvningen av prim\u00e4rv\u00e5rden som skulle ske. F\u00f6rslaget i bet\u00e4nkandet innebar bland annat att kommunerna skulle f\u00e5 ett st\u00f6rre ansvar f\u00f6r lokala sjukhus, medicinska insatser och betalningsansvar f\u00f6r \u00e4ldre patienters sjukhusv\u00e5rd. Syftet med f\u00f6rslaget var att stimulera kommunerna att bygga alternativa \u00f6ppenv\u00e5rdsinsatser och s\u00e4rskilda boendeformer. Men enligt Moderaterna borde fr\u00e5gan om att \u00f6verf\u00f6ra hela prim\u00e4rv\u00e5rden till kommunerna ha utretts. Det r\u00e5dde med andra ord delade meningar.[45]<\/sup><\/a> Regeringen skulle senare komma att presentera sina f\u00f6rslag i en proposition h\u00f6sten 1990 men vid det tillf\u00e4llet hade ocks\u00e5 det politiska landskapet f\u00f6r\u00e4ndrats.[46]<\/sup><\/a><\/p>\n\n\n\n

Riksdagsvalet 1988<\/h3>\n\n\n\n

Socialdemokraten Ingvar Carlsson satt som statsminister och ledde regeringen i minoritet vid riksdagsvalet \u00e5r 1988. I Socialdemokraternas valmanifest kunde liknande meningar fr\u00e5n manifestet 1985 hittas g\u00e4llande valfrihet. Exempelvis: \u201cDen gemensamma sektorn ska g\u00f6ras effektivare och ge medborgarna st\u00f6rre trygghet, b\u00e4ttre service och mer valfrihet.\u201d men hur valfriheten skulle \u00f6ka f\u00f6rblev obesvarat.[47]<\/sup><\/a>
\u00a0
I Folkpartiets valmanifest f\u00f6r 1988 var valfrihet fortsatt mer framtr\u00e4dande. Exempelvis skrev partiet \u201cEget f\u00f6retagande inom v\u00e5rd, omsorg och utbildning d\u00e4r kvinnor dominerar, motarbetas i st\u00e4llet f\u00f6r att uppmuntras.\u201d och \u201cEnskilda v\u00e5rdhem, dagis och skolor \u00e4r viktiga komplement till den offentliga sektorns verksamhet. Alternativen bidrar till valfrihet, f\u00f6rnyelse och m\u00e5ngfald\u201d.[48]<\/sup><\/a> J\u00e4mf\u00f6rt med valet 1982 hade fr\u00e5gan om valfrihet blivit alltmer aktuell. R\u00e4tten att v\u00e4lja husl\u00e4kare var ett centralt f\u00f6rslag, oavsett om personen var privatpraktiserande eller offentliganst\u00e4lld.[49]<\/sup><\/a> Successivt hade f\u00f6rslagen som 1982 endast fanns i partiprogrammet blivit viktig politik att framh\u00e5lla i manifestet.
\u00a0
Moderaterna presenterade ocks\u00e5 fler f\u00f6rslag i sitt valmanifest 1988. Bland annat att \u00e4ldre skulle kunna v\u00e4lja mellan olika boende- och serviceformer och att valfrihet i \u00e4ldre- och handikappomsorgen skulle skrivas in i socialtj\u00e4nstlagen. Ut\u00f6ver detta skrev Moderaterna: \u201cK\u00f6erna kortas genom att landstingen s\u00e4tter v\u00e5rden f\u00f6re annat och genom att enskilda alternativ ges likv\u00e4rdiga m\u00f6jligheter. Sjukv\u00e5rdsmonopolet avskaffas och en allm\u00e4n sjukv\u00e5rdsf\u00f6rs\u00e4kring, som f\u00f6ljer patienten, inf\u00f6rs\u201d.[50]<\/sup><\/a> \u00c5terigen var Moderaterna och Folkpartiets f\u00f6rslag mer i linje med varandra, medan Socialdemokraterna inte konkretiserade hur de ans\u00e5g att valfriheten skulle se ut.\u00a0
\u00a0
Socialdemokraterna vann makten 1988 och Ingvar Carlsson fortsatte att leda regeringen i minoritet, men likt 1985 skedde ytterligare en v\u00e4ndning i den socialdemokratiska h\u00e5llningen \u00e5r 1989. I Civildepartementets bilaga f\u00f6r budgetpropositionen 1989\/90:100 framh\u00f6ll regeringen att privata eller kooperativt drivna verksamheter kunde vara ett s\u00e4tt att effektivisera sjukv\u00e5rden. I propositionen skrevs det \u00e4ven att det skulle beslutas i enskilda fall om verksamheter ska bedrivas i kommunal, statlig eller privat form. Denna \u00e4ndring i den socialdemokratiska retoriken var anm\u00e4rkningsv\u00e4rd eftersom partiet l\u00e4nge varit motst\u00e5ndare till privata alternativ.[51]<\/sup><\/a><\/p>\n\n\n\n

Privata alternativ v\u00e4xer fram<\/h3>\n\n\n\n

Samtidigt som debatten cirkulerade mycket kring m\u00f6jligheten att till\u00e5ta alternativa v\u00e5rdutf\u00f6rare var det under 1980-talets slut som n\u00e5gra av de f\u00f6rsta privata v\u00e5rdgivarna f\u00f6ddes. Innan dess hade det f\u00f6rvisso funnits privatpraktiserande l\u00e4kare men st\u00f6rre \u00e4n s\u00e5 var inte verksamheten.
\u00a0
\u00c5r 1983 \u00f6ppnade Joakim Santesson CityAkuten i Stockholm med syftet att tillhandah\u00e5lla snabb v\u00e5rd till m\u00e4nniskor med mindre allvarliga problem, utan att de skulle beh\u00f6va k\u00f6a p\u00e5 en sjukhusakut.[52]<\/sup><\/a> CityAkuten var dotterbolag till f\u00f6retaget Praktikertj\u00e4nst, som grundades redan 1960 av L\u00e4karf\u00f6rbundet. D\u00e5 hette det L\u00e4kartj\u00e4nst AB, men efter en ihopslagning med Tandl\u00e4kartj\u00e4nst AB fick det namnet Praktikertj\u00e4nst.[53]<\/sup><\/a> Syftet med f\u00f6retaget var att ge unga specialister m\u00f6jlighet att etablera sig som privatpraktiserande l\u00e4kare.
\u00a0
Svensk Hemservice grundades 1987 och blev senare dagens Attendo, ett svenskt privat sjukv\u00e5rdsf\u00f6retag med verksamhet inom v\u00e5rd och omsorg f\u00f6r \u00e4ldre och funktionshindrade. Svensk Hemservice fick sitt f\u00f6rsta entreprenadkontrakt 1988 och expanderade senare under b\u00f6rjan av 1990-talet.[54]<\/sup><\/a> Ytterligare ett exempel \u00e4r Sveriges f\u00f6rsta privata m\u00f6drav\u00e5rdsmottagning, Mama Mia, som startades 1988 av Christina Wahlstr\u00f6m.
\u00a0
Vid denna tidpunkt var det fortfarande m\u00e5nga delar av den privatpraktiserande verksamheten som inte fick ers\u00e4ttning fr\u00e5n landstingen, bland annat privata utf\u00f6rare av m\u00f6drav\u00e5rd vilket Mama Mia-kliniken var. \u00c5r 1992 \u00e4ndrades dock detta n\u00e4r en m\u00f6drav\u00e5rdspeng inf\u00f6rdes i landstinget i Stockholm, av den borgerliga ledningen, och Mama Mia kunde ing\u00e5 i v\u00e5rdavtal med landstinget. Skillnaden var att patienter nu kunde v\u00e4lja Mama Mia som m\u00f6drav\u00e5rdscentral utan att beh\u00f6va betala p\u00e5 egen hand, i st\u00e4llet kunde de v\u00e4lja f\u00f6r landstingets pengar.[55]<\/sup><\/a> Beslutet att inf\u00f6ra en m\u00f6drav\u00e5rdspeng togs p\u00e5 landstingsniv\u00e5 och huruvida det fanns en m\u00f6drav\u00e5rdspeng varierade mellan landsting.<\/p>\n\n\n\n

Landstingsf\u00f6rbundets rekommendation<\/h3>\n\n\n\n

Landstingen fick allts\u00e5 v\u00e4lja om de ville till\u00e5ta alternativa v\u00e5rdutf\u00f6rare eller inte och om de ville finansiera dem med offentliga medel, men en viktig akt\u00f6r i huruvida landstingen \u00f6kade valm\u00f6jligheterna i v\u00e5rden var Landstingsf\u00f6rbundet. En viktig h\u00e4ndelse var n\u00e4r Landstingsf\u00f6rbundets styrelse 1989 rekommenderade alla landsting att \u00f6ka valm\u00f6jligheterna i v\u00e5rden, vilket samtliga landsting antog under 1990 och i majoriteten av landstingen b\u00f6rjade g\u00e4lla 1 januari 1991. Rekommendationen fr\u00e5n Landstingsf\u00f6rbundet 1989 inneh\u00f6ll f\u00f6ljande[56]<\/sup><\/a>:
\u00a0
Att patienter inom det egna landstinget skulle kunna v\u00e4lja v\u00e5rdinr\u00e4ttning, offentlig som privat, och att det skulle finansieras via landstinget. Med andra ord att patienter fick v\u00e4lja v\u00e5rdcentral inom prim\u00e4rv\u00e5rden och sjukhus, b\u00e5de f\u00f6r \u00f6ppen och sluten v\u00e5rd, inom l\u00e4nssjukv\u00e5rden. Ut\u00f6ver detta skulle landstingen underl\u00e4tta f\u00f6r pendlare och gr\u00e4nsbor att v\u00e4lja prim\u00e4rv\u00e5rd och \u00f6ppen specialistsjukv\u00e5rd i grannlandstingen. F\u00f6r behandling i sluten l\u00e4nssjukv\u00e5rd skulle patienten kunna v\u00e4lja sjukhus i ett annat landsting. Dessa valm\u00f6jligheter skulle g\u00e4lla oavsett vad den f\u00f6rv\u00e4ntade v\u00e4ntetiden var p\u00e5 den \u201cegna\u201d v\u00e5rdenheten.[57]<\/sup><\/a> Man slog \u00e4ven fast att valfriheten skulle g\u00e4lla s\u00e5v\u00e4l privata som offentliga alternativ.[58]<\/sup><\/a>
\u00a0
Landstingsf\u00f6rbundets rekommendation var en av de mest konkreta och genomgripande f\u00f6r\u00e4ndringar av det fria v\u00e5rdvalet i Sverige. Reformen skulle komma att bli k\u00e4rnan av den efterf\u00f6ljande politik som reglerade valfriheten i Sverige. Motiven bakom inf\u00f6randet \u00e4r till stor del den kritik som hade riktats mot byr\u00e5kratiseringen av v\u00e4lf\u00e4rdsstaten och bristen p\u00e5 patientinflytande i v\u00e5rden. D\u00e4rf\u00f6r s\u00e5gs \u00e4ven valfriheten fr\u00e4mst som en reform f\u00f6r att \u00f6ka patientens eget inflytande.[59]<\/sup><\/a> Den debatt som hade \u00e4gt rum under 1980-talet hade burit frukt och f\u00f6r\u00e4ndringar hade l\u00e5ngsamt satts i rullning.<\/p>\n\n\n\n

Sammanfattning<\/h3>\n\n\n\n

Under 1980-talet b\u00f6rjade politiken allt mer diskutera valfrihet och sm\u00e5 steg b\u00f6rjade tas f\u00f6r att till\u00e5ta fler valm\u00f6jligheter f\u00f6r patienter. M\u00f6jligheten f\u00f6r privata v\u00e5rdutf\u00f6rare, som Mama Mia-kliniken, att v\u00e4xa sin verksamhet \u00f6kade och Landstingsf\u00f6rbundets rekommendation 1989 lade grunden f\u00f6r valfrihet. Samtidigt var valfrihet fortsatt en fr\u00e5ga som landstingen sj\u00e4lva fick best\u00e4mma \u00f6ver och reglera. Vad g\u00e4ller den politiska utvecklingen av fr\u00e5gan b\u00f6rjade valfrihet bli mer aktuellt inp\u00e5 mitten av 1980-talet, i samband med \u201cMaktutredningen\u201d 1985, och partierna b\u00f6rjade presentera fler f\u00f6rslag p\u00e5 omr\u00e5det. De borgerliga partierna, fr\u00e4mst Moderaterna och Folkpartiet, drev fr\u00e5gan om valfrihet h\u00e5rdast och Socialdemokraterna positionerade sig genom att n\u00e4mna valfrihet men inte f\u00f6rklara hur valfrihet skulle se ut. Den tydligaste linjen var att Moderaterna och Folkpartiet ville till\u00e5ta fler alternativa v\u00e5rdutf\u00f6rare och ge patienten m\u00f6jlighet att v\u00e4lja mellan alla l\u00e4kare, oavsett hur deras verksamhet s\u00e5g ut.
\u00a0
Tabell 2:<\/mark> 1980-talets reformer\/h\u00e4ndelser
<\/p>\n\n\n\n

\u00c5rtal<\/em><\/td>Reform\/h\u00e4ndelse<\/em><\/td><\/tr>
1982<\/td>Ny h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdslag<\/td><\/tr>
1983<\/td>Civildepartementet f\u00e5r ett nytt uppdrag<\/td><\/tr>
1984<\/td>Dagmarreformen<\/td><\/tr>
1985<\/td>Maktutredningen<\/td><\/tr>
1987<\/td>P\u00e5b\u00f6rjandet av \u00c4delreformen<\/td><\/tr>
1988<\/td>Mama Mia-kliniken grundas<\/td><\/tr>
1989<\/td>Landstingsf\u00f6rbundets rekommendation<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n

[60]<\/sup><\/a><\/p>\n\n\n\n

Forts\u00e4ttning av \u00c4delreformen<\/h3>\n\n\n\n

Under 1980-talets slut hade diskussionen kring \u00e4ldrev\u00e5rden blossat upp ordentligt och arbetet att reformera \u00e4ldrev\u00e5rden hade satts i g\u00e5ng. \u00c5r 1990 presenterade regeringen, i ledning av Ingvar Carlsson (S), en proposition p\u00e5 omr\u00e5det.[61]<\/sup><\/a> Sammanfattat f\u00f6reslog regeringen att kommunerna skulle f\u00e5 samlat ansvar f\u00f6r l\u00e5ngvarig service och v\u00e5rd till \u00e4ldre och handikappade, ett ansvar som tidigare legat p\u00e5 landstingen. Kommunerna skulle \u00e4ven f\u00e5 skyldighet att inr\u00e4tta s\u00e4rskilda boendeformer f\u00f6r \u00e4ldre sjuka, samt betalningsansvar f\u00f6r somatisk l\u00e5ngtidssjuka.[62]<\/sup><\/a> Som n\u00e4mndes i tidigare kapitel blev gr\u00e4nsdragningen mellan landsting och kommun mer suddig genom detta. Vad exakt som skulle kr\u00e4vas av landstingens respektive kommunens personal var inte helt klart. Fr\u00e5gan blev dock \u00e4nnu mer komplicerad.
\u00a0
Moderaterna ans\u00e5g fortfarande att propositionen inte var tillr\u00e4cklig och efterlyste m\u00f6jligheten till alternativa utf\u00f6rare, som med tydliga kvalitetskrav skulle ges r\u00e4tt till st\u00f6d.[63]<\/sup><\/a> \u00c4ven Folkpartiet och Centerpartiet kritiserade avsaknaden av alternativa utf\u00f6rare.[64]<\/sup><\/a> V\u00e4nsterpartiet riktade ocks\u00e5 kritik mot att huvudmannaskapet f\u00f6r \u00e4ldreomsorgen f\u00f6r\u00e4ndrades.[65]<\/sup><\/a>
\u00a0
F\u00f6r\u00e4ndringar i det politiska landskapet v\u00e5ren 1990, bland annat att en ny socialdemokratisk regering tilltr\u00e4dde under Ingvar Carlsson (S), ledde till ett samarbete mellan Folkpartiet och Socialdemokraterna. Detta samarbete m\u00f6jliggjorde att Folkpartiet kunde g\u00f6ra sm\u00e4rre modifieringar till socialutskottets bet\u00e4nkande p\u00e5 propositionen.[66]<\/sup><\/a> Genom dessa modifieringar anf\u00f6rde utskottet att det kunde vara betydelsefullt med enskilda alternativ vid driften av olika verksamheter och att det inte borde finnas n\u00e5gra regler som diskriminerar mot v\u00e5rd i enskild regi. Ut\u00f6ver detta f\u00f6reslog utskottet en rad andra \u00e5tg\u00e4rder: att kommunerna skulle ha st\u00f6rre frihet g\u00e4llande den kommunala organisationen p\u00e5 det sociala omr\u00e5det, att kommuner skulle ha ett betalningsansvar f\u00f6r medicinskt f\u00e4rdigbehandlade patienter inom akutsjukv\u00e5rden (inte endast somatisk l\u00e5ngtidsv\u00e5rd som regeringen hade f\u00f6reslagit) och att man skulle satsa mer p\u00e5 gruppboende f\u00f6r senildementa. I december 1990 fattade riksdagen beslut i enlighet med utskottets hemst\u00e4llan och 1 januari 1992 tr\u00e4dde \u00c4delreformen i kraft.[67]<\/sup><\/a> [68]<\/sup><\/a> En liknande reform skedde \u00e4ven inom psykiatrin, \u00e4ven kallad psyk\u00e4delreformen, och ledde till att kommunerna fr\u00e5n \u00e5r 1994 fick ut\u00f6kat ansvar f\u00f6r personer med psykiska funktionshinder.[69]<\/sup><\/a>
\u00a0
Debatten som hade p\u00e5b\u00f6rjats 1987 fick sitt slut fem \u00e5r senare och trots den initiala negativa inst\u00e4llningen till alternativa utf\u00f6rare blev slutresultatet mer positivt. Folkpartiet lyckades genom sitt samarbete med Socialdemokraterna f\u00e5 \u00c4delreformen att inneh\u00e5lla mer valfrihet \u00e4n tidigare.<\/p>\n\n\n\n

Landstingsf\u00f6rbundets utredning V\u00e4gval<\/h3>\n\n\n\n

Ungef\u00e4r samtidigt som \u00c4delreformen \u00e4gde rum publicerade Landstingsf\u00f6rbundet V\u00e4gval<\/em>, en rapport om h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdens \u00f6vergripande strukturer och framtid. Syftet med V\u00e4gval var att analysera h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdens ramverk och dess betydelse f\u00f6r att anpassa sig \u201ctill ett samh\u00e4lle i f\u00f6r\u00e4ndring\u201d. Utredningen utgick fr\u00e5n medborgarnas perspektiv i fr\u00e5gan och redogjorde f\u00f6r den kritik som fanns gentemot h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rden, samt diskuterade vilka f\u00f6ruts\u00e4ttningar det fanns f\u00f6r f\u00f6r\u00e4ndring och avslutade med att presentera tre olika scenarier kring hur den f\u00f6r\u00e4ndringen skulle kunna se ut.[70]<\/sup><\/a>
\u00a0
Kritiken handlade bland annat om att v\u00e4ntetiderna var f\u00f6r l\u00e5nga, att bem\u00f6tandet inom v\u00e5rden var nonchalant och att omh\u00e4ndertagandet var otillr\u00e4ckligt. Patienter k\u00e4nde sig ofta hj\u00e4lpl\u00f6sa och maktl\u00f6sa inf\u00f6r systemet.[71]<\/sup><\/a> M\u00e5nga patienter vittnade \u00e4ven, enligt V\u00e4gval<\/em>, om att v\u00e5rden saknade flexibilitet och individuell anpassning och att patienter ofta var tysta i offentliga debatter, vilket skulle kunna bero p\u00e5 att man upplevde en vanmakt och r\u00e4dsla inf\u00f6r v\u00e5rdgivare och systemet.[72]<\/sup><\/a><\/p>\n\n\n\n

Riksdagsvalet 1991<\/h3>\n\n\n\n

Regeringsunderlaget f\u00f6r\u00e4ndrades med tiden och till riksdagsvalet 1991 presenterade Bengt Westerberg (FP) och Carl Bildt (M) skriften \u201cNy Start f\u00f6r Sverige\u201d som inneh\u00f6ll en rad f\u00f6rslag g\u00e4llande valfrihet. I regeringsst\u00e4llning skulle de senare \u00e4ven presentera dessa f\u00f6rslag i ett antal propositioner. Bland annat om \u00f6kad kommunal konkurrens[73]<\/sup><\/a>, valfrihet i barnomsorgen[74]<\/sup><\/a> och ett till\u00e4gg i socialtj\u00e4nstlagen som klargjorde att kommunen fick sluta avtal med andra f\u00f6r att utf\u00f6ra kommunens uppgifter.[75]<\/sup><\/a>[76]<\/sup><\/a> M\u00e5nga av dessa f\u00f6rslag var impopul\u00e4ra bland Socialdemokraterna och V\u00e4nsterpartiet[77]<\/sup><\/a>, d\u00e4remot var Socialdemokraterna positivt inst\u00e4llda till att fr\u00e4mja konkurrens inom den kommunala sektorn av effektivitetssk\u00e4l. 1989 hade den d\u00e5varande socialdemokratiska regeringen \u00e4ven tillsatt den s\u00e5 kallade Konkurrenskommitt\u00e9n, med uppdrag att utreda hur konkurrenspolitiken kunde f\u00f6rst\u00e4rkas. Kommitt\u00e9n presenterade senare ett bet\u00e4nkande g\u00e4llande detta, efter riksdagsvalet 1991, som konstaterade att intresset f\u00f6r \u00f6kad konkurrens fanns och att detta kunde leda till kostnadsbesparingar och effektivitetsvinster.[78]<\/sup><\/a>
\u00a0
Redan innan valet 1991 hade den socialdemokratiska inst\u00e4llningen till konkurrens och alternativa driftsformer varit p\u00e5 tapeten. I andra bilagan f\u00f6r budgetpropositionen 1990\/91:100 uttrycktes bland annat att medborgarnas m\u00f6jlighet att v\u00e4lja mellan olika alternativ borde \u00f6ka s\u00e5 att deras individuella \u00f6nskem\u00e5l kunde tillgodoses och alternativa verksamhetsformer s\u00e5som entrepren\u00f6rer och kooperativ kunde skapa f\u00f6ruts\u00e4ttningar f\u00f6r valfrihet. \u00c4ven i Socialdemokraternas 1990-talsprogram omn\u00e4mndes valfrihet inom sjukv\u00e5rd som viktig och att den som inte var n\u00f6jd med sin l\u00e4kare borde ha r\u00e4tt att byta. Samtidigt betonade programmet att valfrihet inte kan till\u00e5tas om det visat sig leda till segregation.[79]<\/sup><\/a>
\u00a0
Sv\u00e4ngningar inom Socialdemokraterna fanns med andra ord. Ledande socialdemokrater uttalade sig till f\u00f6rm\u00e5n f\u00f6r konkurrens inom den offentliga sektorn och det gavs klartecken f\u00f6r privata v\u00e5rdalternativ av b\u00e5de civilminister Bengt K \u00c5 Johansson, finansminister Allan Larsson och socialminister Ingela Thal\u00e9n.[80]<\/sup><\/a> Det tydliga motst\u00e5nd som Socialdemokraterna visade under 1980-talet var inte l\u00e4ngre lika sj\u00e4lvklart, \u00e4ven om det fortfarande var de borgerliga partierna som fr\u00e4mst drev fr\u00e5gan om alternativa v\u00e5rdutf\u00f6rare.\u00a0\u00a0
\u00a0
I sitt valmanifest f\u00f6r 1991 skrev Socialdemokraterna bland annat \u201cNu satsar staten 5,5 miljarder kronor och kommunerna ytterligare resurser f\u00f6r att skapa fler gruppbost\u00e4der, \u00e5lderdomshem, fler enkelrum i l\u00e5ngv\u00e5rden och \u00f6kad valfrihet mellan olika v\u00e5rdformer.\u201d och \u201cDe enskilda m\u00e4nniskors valfrihet och behov ska styra verksamheten inom den offentliga sektorn.\u201d[81]<\/sup><\/a>. Men \u00e5terigen var det inga konkreta f\u00f6rslag som presenterades kring valfrihet, \u00e5tminstone i j\u00e4mf\u00f6relse med de borgerliga partierna. Moderaterna drev fortsatt fr\u00e5gan om sjukv\u00e5rdsf\u00f6rs\u00e4kringar och ville till\u00e5ta alternativ i v\u00e5rden, vilket de menade \u00f6kade valfriheten[82]<\/sup><\/a>. I Folkpartiets valmanifest var r\u00e4tten att v\u00e4lja egen husl\u00e4kare och eget rum p\u00e5 l\u00e5ngv\u00e5rden fortsatt aktuellt. De skrev bland annat att n\u00e4r m\u00f6jligheten att v\u00e4lja sj\u00e4lv inte finns s\u00e5 skapar det en \u201ck\u00e4nsla av vanmakt\u201d, likt det som ”Maktutredningen” fr\u00e5n 1985 kom fram till, och d\u00e4rf\u00f6r var m\u00f6jligheten att v\u00e4lja s\u00e5 viktig.[83]<\/sup><\/a>
\u00a0
Riksdagsvalet 1991 slutade med att de borgerliga partierna lyckades samla majoritet och Carl Bildt (M) \u00f6vertog rollen som statsminister. Med det maktskiftet b\u00f6rjade \u00e4ven stora f\u00f6r\u00e4ndringar inom valfriheten \u00e4ga rum och trots att mandatperioden endast var tre \u00e5r genomf\u00f6rdes flera signifikanta reformer.<\/p>\n\n\n\n

Nationell v\u00e5rdgaranti introduceras<\/h3>\n\n\n\n

Likt varje \u00e5r \u00e4gde de s\u00e5 kallade Dagmarf\u00f6rhandlingarna rum och 1991 var en av de fr\u00e5gor som diskuterades en nationell v\u00e5rdgaranti. Regeringen och Landstingsf\u00f6rbundet lyckades n\u00e5 en \u00f6verenskommelse om att inf\u00f6ra en s\u00e5dan 1992. F\u00f6r tolv preciserade medicinska \u00e5tg\u00e4rder skulle behandling beh\u00f6va erbjudas inom tre m\u00e5nader och om behandlingen inte kunde erbjudas i det egna landstinget skulle patienten kunna v\u00e4lja en annan v\u00e5rdgivare i ett annat landsting f\u00f6r att erh\u00e5lla behandlingen. Detta p\u00e5verkade inte i sig \u00e5tg\u00e4rder som genomf\u00f6rdes i sluten l\u00e4nssjukv\u00e5rd eftersom patienten redan kunde v\u00e4lja sjukhus i ett annat landsting. D\u00e4remot \u00f6ppnade v\u00e5rdgarantin upp f\u00f6r en utvidgning av valm\u00f6jligheterna f\u00f6r \u00e5tg\u00e4rder inom \u00f6ppenv\u00e5rden. \u00c4ven om valfrihet inte var huvudsyftet med v\u00e5rdgarantin s\u00e5 \u00f6kade det tillg\u00e4ngligheten av v\u00e5rd hos alla landsting och s\u00e5g till att aktuella behandlingar skulle ha en v\u00e4ntetid p\u00e5 h\u00f6gst tre m\u00e5nader.[84]<\/sup><\/a> Valfrihet var inte m\u00e5let men valm\u00f6jligheterna \u00f6kade.<\/p>\n\n\n\n

Husl\u00e4karreformen<\/h3>\n\n\n\n

Under ledningen av den borgerliga regeringen presenterades 1993 en proposition om husl\u00e4kare som f\u00f6reslog att alla svenska medborgare skulle f\u00e5 m\u00f6jligheten att v\u00e4lja en egen husl\u00e4kare. Propositionen beskrev \u00e4ven att sjukv\u00e5rdshuvudm\u00e4nnen skulle organisera om verksamheten inom h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rden f\u00f6r att m\u00f6jligg\u00f6ra valet av egen husl\u00e4kare, enligt nya best\u00e4mmelser i h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdslagen (1982:763).[85]<\/sup><\/a> Ut\u00f6ver detta skulle \u00e4ven en husl\u00e4karlag skapas som f\u00f6reskrev husl\u00e4karnas verksamhet n\u00e4rmare. Bakgrunden till husl\u00e4karreformen var bland annat den s\u00e5 kallade kontinuitetsutredningen som tillsattes redan 1977 och som 1978 l\u00e4mnade \u00f6ver bet\u00e4nkandet \u201cHusl\u00e4kare – en enklare och tryggare sjukv\u00e5rd\u201d och f\u00f6reslog tv\u00e5 olika modeller f\u00f6r hur ett husl\u00e4karsystem kunde organiseras.[86]<\/sup><\/a>
\u00a0
Regeringen f\u00f6reslog att husl\u00e4karsystemet skulle inf\u00f6ras fr\u00e5n 1 januari 1994, med rikst\u00e4ckande riktlinjer, f\u00f6r att sedan vara helt genomf\u00f6rt vid slutet av 1995. Propositionen inneh\u00f6ll flera valfrihetsreformer, mest uppenbart m\u00f6jligheten att v\u00e4lja egen husl\u00e4kare, men \u00e4ven att s\u00e5v\u00e4l offentliga som privata husl\u00e4kare skulle till\u00e5tas, samt att det skulle r\u00e5da \u201cproducent- och konkurrensneutralitet\u201d. Det skulle enligt propositionen garanteras i lagen att privata husl\u00e4kare hade m\u00f6jlighet att etablera sig, f\u00f6rutsatt att de hade kompetensen som kr\u00e4vdes och var villiga att arbeta utefter huvudm\u00e4nnens best\u00e4mmelser.[87]<\/sup><\/a> Med anledning av den \u00f6nskade konkurrensneutraliteten tillsattes \u00e4ven en Husl\u00e4kardelegation samma \u00e5r, som fick i uppgift att f\u00f6lja utvecklingen av reformen och bed\u00f6ma dess effekter.[88]<\/sup><\/a>\u00a0
\u00a0
Husl\u00e4karreformen \u00e4gde rum i samband med friskolereformen och var en del av det som kallas \u201cvalfrihetsrevolutionen\u201d i Sverige. Till skillnad fr\u00e5n friskolereformen som Socialdemokraterna l\u00e4t f\u00f6rbli s\u00e5 upph\u00e4vdes husl\u00e4karreformen redan 1996, vilket bland annat f\u00f6rsv\u00e5rade Husl\u00e4kardelegationens m\u00f6jligheter att analysera effekterna av reformen. I st\u00e4llet \u00e5terkom reformen i viss m\u00e5n 2010 genom Lagen om valfrihetssystem.[89]<\/sup><\/a> Samtidigt framstod reformen p\u00e5 m\u00e5nga s\u00e4tt som mer instrumentell \u00e4n ideologisk d\u00e5 den \u00e4mnade bem\u00f6ta tillg\u00e4nglighet, kontinuitet, brist p\u00e5 allm\u00e4nspecialister samt styra patienter till r\u00e4tt v\u00e5rdniv\u00e5.[90]<\/sup><\/a>[91]<\/sup><\/a> Propositionen anf\u00f6rde \u00e4ven att \u201cden enskildes valfrihet \u00e4r en central och viktig fr\u00e5ga, men valfriheten g\u00e4ller inte oinskr\u00e4nkt\u201d[92]<\/sup><\/a>. Med andra ord, husl\u00e4karreformen syftade till att \u00f6ka valfriheten men framh\u00f6ll \u00e4ven att den inte kunde r\u00e5da env\u00e4ldigt. Ungef\u00e4r samtidigt tillkom \u00e4ven Lagen (1993:387) om st\u00f6d och service till vissa funktionshindrade, mer k\u00e4nd som LSS, vilken Socialdemokraterna l\u00e4mnade or\u00f6rd.<\/p>\n\n\n\n

Hur g\u00e5r det f\u00f6r det privata?<\/h3>\n\n\n\n

Styrning p\u00e5 den nationella niv\u00e5n hade vid den h\u00e4r tidpunkten inte f\u00e5tt genomslagskraft lokalt. Det var fortfarande de lokala landstingen som hade den best\u00e4mmande f\u00f6rm\u00e5gan vid 1990-talets b\u00f6rjan. Den privata m\u00f6drav\u00e5rdsmottagningen Mama Mia hade l\u00e4nge k\u00e4mpat med att bli offentligt finansierade, f\u00f6r att de gravida kvinnorna som s\u00f6kte sig till mottagningen skulle slippa betala p\u00e5 egen hand, och n\u00e4r en m\u00f6drav\u00e5rdspeng inf\u00f6rdes 1992 fick mottagningen en v\u00e4ndning.[93]<\/sup><\/a> Det var p\u00e5 landstingsniv\u00e5 som beslutet fattades och reformen ledde till att gravida hade m\u00f6jlighet att v\u00e4lja v\u00e5rdcentral i Stockholm. Men beslutet ledde ocks\u00e5 till att Mama Mia-kliniken och de offentliga nu konkurrerade med varandra, n\u00e5got som ledde till stora komplikationer f\u00f6r grundaren Christina Wahlstr\u00f6m.
\u00a0
\u00c5r 1994 gjorde landstinget sin f\u00f6rsta medicinska och ekonomiska revision av m\u00f6drav\u00e5rdscentralen och ansvariga f\u00f6r revisionen var m\u00f6drav\u00e5rdsl\u00e4karen Anders Bj\u00f6rklund och Harald Almstr\u00f6m. Dessa tv\u00e5 hade tidigare ans\u00f6kt om att f\u00e5 ansvar f\u00f6r alla m\u00f6drav\u00e5rdscentraler i norra Stockholm och hade med andra ord verksamhet som konkurrerade med Mama Mia. Revisionen var j\u00e4vig. Processen ledde till att efterkonstruerade anm\u00e4lningar hos Socialstyrelsen skapades och Mama Mia riskerade att beh\u00f6va l\u00e4ggas ned. Med anledning av detta beg\u00e4rde Wahlstr\u00f6m att revisionen skulle g\u00f6ras om och f\u00f6rslaget bif\u00f6lls. Nu var det i st\u00e4llet en l\u00e4kare och barnmorska fr\u00e5n Akademiska sjukhuset i Uppsala som fick genomf\u00f6ra revisionen och hon kom till en annan slutsats. Mama Mia friades fr\u00e5n anm\u00e4lningarna hos Socialstyrelsen och fick ut\u00f6ver det h\u00f6gsta betyg i revisionen.[94]<\/sup><\/a>
\u00a0
Alternativa utf\u00f6rare hade det fortsatt sv\u00e5rt inom v\u00e5rd och omsorg under mitten av 1990-talet. Som exemplet med Mama Mia illustrerar m\u00f6tte privata v\u00e5rdutf\u00f6rare motst\u00e5nd p\u00e5 olika s\u00e4tt och deras existens ifr\u00e5gasattes. Det var genom politiska beslut p\u00e5 den lokala niv\u00e5n som dessa verksamheter kunde forts\u00e4tta, men kampen f\u00f6rdes fr\u00e4mst av de individer som bedrev egen privat v\u00e5rd.<\/p>\n\n\n\n

Riksdagsvalet 1994<\/h3>\n\n\n\n

Under sin mandatperiod hade det borgerliga blocket, best\u00e5ende av Moderaterna, Folkpartiet, Kristdemokraterna och Centerpartiet, lyckats genomf\u00f6ra en rad reformer p\u00e5 omr\u00e5det valfrihet. Inf\u00f6r valet 1994 ville de forts\u00e4tta med dessa. Moderaterna skrev i sitt valmanifest \u201cVi skall forts\u00e4tta valfrihetsrevolutionen i v\u00e4lf\u00e4rdspolitiken\u201d[95]<\/sup><\/a>. F\u00f6r att bygga vidare p\u00e5 husl\u00e4karreformen ville de \u00e4ven inf\u00f6ra en allm\u00e4n och obligatorisk sjukf\u00f6rs\u00e4kring, som skulle finansieras genom avgifter i f\u00f6rh\u00e5llande till medborgarnas inkomst. De motiverade detta med: \u201cMed en s\u00e5dan sjukv\u00e5rdsf\u00f6rs\u00e4kring kan de kostnadskr\u00e4vande landstingsbyr\u00e5kratierna avskaffas\u201d.[96]<\/sup><\/a> M\u00e5let var \u00e4ven att avskaffa landstingen p\u00e5 l\u00e5ng sikt. Fr\u00e5gan om obligatorisk sjukf\u00f6rs\u00e4kring var en fr\u00e5ga som Moderaterna drev l\u00e4nge, men som de inte introducerade p\u00e5 den parlamentariska arenan i samma utstr\u00e4ckning som i sina valmanifest. I propositionen f\u00f6r husl\u00e4kare f\u00f6reslog de exempelvis inga f\u00f6r\u00e4ndringar av finansieringssystemet f\u00f6r h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rden.[97]<\/sup><\/a> Att \u00f6verg\u00e5 till ett f\u00f6rs\u00e4kringsbaserat system n\u00e4mndes endast en g\u00e5ng och d\u00e5 i en svarsmotion till Socialdemokraterna.[98]<\/sup><\/a>[99]<\/sup><\/a>
\u00a0
I sitt valmanifest f\u00f6r 1994 skrev Folkpartiet \u00e5terigen om att \u00f6ka valfriheten, men inte med samma p\u00e5drivning som Moderaterna. Det fanns \u00f6verlag en st\u00f6rre f\u00f6rsiktighet kring olika reformer och Folkpartiet var exempelvis inte uttalat f\u00f6r en allm\u00e4n och obligatorisk sjukf\u00f6rs\u00e4kring.[100]<\/sup><\/a> Socialdemokraternas valmanifest 1994 hade ett st\u00f6rre fokus p\u00e5 \u00e5tstramningar och sanering i statsbudgeten, med anledning av den ekonomiska krisen som r\u00e5dde. Valfrihet n\u00e4mndes aldrig i manifestet och inte heller riktades n\u00e5gon tydlig kritik gentemot regeringens genomf\u00f6rda reformer. De skrev bland annat f\u00f6ljande om v\u00e4lf\u00e4rden: ”En socialdemokratisk regering kommer att efterstr\u00e4va breda \u00f6verenskommelser om framtidens v\u00e4lf\u00e4rdssystem” och lyfte fram att v\u00e4lf\u00e4rdspolitiken inte bara skulle vara r\u00e4ttvis utan \u00e4ven effektiv. Den sammantagna bilden var att Socialdemokraterna ville \u201cklara v\u00e4lf\u00e4rden\u201d[101]<\/sup><\/a> och f\u00f6r det var den ekonomiska politiken central.
\u00a0
\u00c5r 1994 vann det r\u00f6da blocket, best\u00e5ende av Socialdemokraterna och V\u00e4nsterpartiet, riksdagsvalet och de borgerliga partierna fick \u00e5terg\u00e5 till oppositionspolitik. De reformer som hade p\u00e5b\u00f6rjats under Carl Bildts (M) ledning kunde inte forts\u00e4tta och den nya socialdemokratiska statsministern G\u00f6ran Persson hade andra planer.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Husl\u00e4karreformen upph\u00e4vs<\/h3>\n\n\n\n

Som tidigare n\u00e4mnts upph\u00e4vde den socialdemokratiska regeringen senare lagen om husl\u00e4kare och skrev bland annat om det i propositionen \u201cPrim\u00e4rv\u00e5rd, privata v\u00e5rdgivare m.m.\u201d.[102]<\/sup><\/a> Propositionen blev tongivande f\u00f6r den nya sjukv\u00e5rdspolitiken som p\u00e5 flera s\u00e4tt blev mer traditionellt socialdemokratisk. Exempelvis ifr\u00e5gasattes tilltron till konkurrens, privata alternativ och valfrihet som l\u00f6sningar p\u00e5 problemen i v\u00e5rden. Det var tydligt att det var politiken och inte marknaden som skulle styra v\u00e5rden.[103]<\/sup><\/a> Samtidigt som lagen om husl\u00e4kare upph\u00e4vdes stod det i propositionen att \u201cden enskilde skall ha r\u00e4tt att v\u00e4lja en fast l\u00e4karkontakt i prim\u00e4rv\u00e5rden\u201d och propositionen framh\u00f6ll att de privata v\u00e5rdgivarnas arbete skulle integreras i landstingens \u201cplanerings- och finansieringsansvar”. \u00c4ven samverkan mellan offentligt och privat producerad v\u00e5rd lyftes. Propositionen ville allts\u00e5 framh\u00e5lla att valfrihet i viss m\u00e5n skulle r\u00e5da men var fortfarande mestadels kritisk mot privata v\u00e5rdgivare och 1996 upph\u00e4vdes husl\u00e4karreformen formellt.[104]<\/sup><\/a>
\u00a0
\u00d6verlag g\u00e5r det att konstatera att marknadsretoriken tonades ner i sjukv\u00e5rdsdebatten under slutet av 1990-talet. Det innebar d\u00e4remot inte att diskussionen kring valfrihet f\u00f6rsvann, snarare tog diskussionen en annan form och b\u00f6rjade handla mer om patientinflytande i en bredare bem\u00e4rkelse.[105]<\/sup><\/a> Den \u00e5terkommande trenden i debatten \u00e4r att definitionen av valfrihet \u00e4r konstant omdebatterad, och att de politiska partierna hade vitt skilda bilder av vad valfrihet i grunden \u00e4r och b\u00f6r vara.<\/p>\n\n\n\n

Dagmar\u00f6verenskommelse<\/h3>\n\n\n\n

Valfriheten hade vid slutet av 1990-talet aldrig formellt reglerats mellan Landstingsf\u00f6rbundet och staten. Som tidigare n\u00e4mnts var det genom Landstingsf\u00f6rbundets rekommendation till landstingen som valm\u00f6jligheter inf\u00f6rts, men i Dagmar\u00f6verenskommelsen f\u00f6r 1997 b\u00f6rjade \u00e4ven staten och Landstingsf\u00f6rbundet bilda en gemensam syn p\u00e5 hur den framtida sjukv\u00e5rden skulle utformas. Exempelvis fastst\u00e4lldes det i ett landstingsgemensamt utvecklingsarbete att g\u00f6ra v\u00e5rden mer patientfokuserad och tillg\u00e4nglig. Valfrihet diskuterades inte explicit, d\u00e4remot fanns en \u00f6verenskommelse att patientinformationen kring k\u00f6er och v\u00e4ntetider var tvungen att utvecklas f\u00f6r att patienten skulle kunna \u00f6ka delaktigheten i sin v\u00e5rd. I samband med detta hade Landstingsf\u00f6rbundets styrelse \u00e4ven arbetat fram ett policydokument f\u00f6r hur patientens st\u00e4llning kunde st\u00e4rkas och d\u00e4r behandlades valfrihet mer explicit. Inneh\u00e5llsm\u00e4ssigt var policydokumentet ocks\u00e5 v\u00e4ldigt likt rekommendationen fr\u00e5n 1989, exempelvis att patienten ska ha r\u00e4tt att v\u00e4lja v\u00e5rdcentral, l\u00e4kare och sjukhus hon \u00f6nskar, privat eller offentligt.[106]<\/sup><\/a><\/p>\n\n\n\n

Riksdagsvalet 1998<\/h3>\n\n\n\n

I Socialdemokraternas valmanifest fr\u00e5n 1998 var valfrihet fortsatt fr\u00e5nvarande. Den st\u00f6rsta vikten lades vid tillv\u00e4xt och syssels\u00e4ttning, samt hur Socialdemokraterna f\u00e5tt Sverige ur den ekonomiska krisen under 1990-talet. Saneringen som skett av den svenska ekonomin hade lett till ett \u00f6verskott i statsbudgeten och den ville Socialdemokraterna anv\u00e4nda f\u00f6r att investera i v\u00e4lf\u00e4rden. De skrev exempelvis, \u201cVi vill \u00e5terer\u00f6vra friheten genom att \u00f6ka tryggheten\u201d, med anledning av satsningar inom v\u00e5rd, skola och omsorg. Det g\u00e5r att tolka manifestet som att valfrihet inte var en s\u00e4rskilt viktig valfr\u00e5ga f\u00f6r Socialdemokraterna och att fokus l\u00e5g p\u00e5 den ekonomiska politiken.[107]<\/sup><\/a>
\u00a0
I Folkpartiets valmanifest f\u00f6r riksdagsvalet 1998 var inte heller valfrihet lika centralt som den var i tidigare manifest, men den var inte heller fr\u00e5nvarande. Exempelvis presenterade partiet olika f\u00f6rslag, bland annat \u201cNej till ytterligare nedsk\u00e4rningar av v\u00e5rdpersonal. Extra resurser, bland annat genom att sjukkassepengar anv\u00e4nds till att korta v\u00e5rdk\u00f6er. R\u00e4tt till eget rum p\u00e5 v\u00e5rdhem. V\u00e5rdgaranti – r\u00e4tt till behandling inom tre m\u00e5nader. Ja till husl\u00e4kare och enskilda sjukhem\u201d.[108]<\/sup><\/a> F\u00f6rslagen liknade dem som den borgerliga regeringen drev under 1990-talets b\u00f6rjan. \u00c4ven om valfriheten inte var en lika central fr\u00e5ga i just detta riksdagsval hade partiet fortfarande politik p\u00e5 omr\u00e5det.
\u00a0
I Moderaternas valmanifest fanns mer utf\u00f6rliga beskrivningar kring b\u00e5de valfrihet och v\u00e5rdk\u00f6er. Exempelvis skrev de att ”Valfrihet \u00e4r den b\u00e4sta kvalitetsgarantin\u201d och presenterade f\u00f6rslag om att slopa f\u00f6rbudet mot ers\u00e4ttningsetablering f\u00f6r l\u00e4kare och inf\u00f6ra fri etablering f\u00f6r l\u00e4kare och sjukgymnaster. Mycket vikt lades ocks\u00e5 vid r\u00e4tten till sjukv\u00e5rd i tid och de skrev att \u201cK\u00f6er i v\u00e5rden orsakar on\u00f6digt och oacceptabelt lidande\u201d.[109]<\/sup><\/a> Likt tidigare var Moderaternas fokus p\u00e5 att anv\u00e4nda konkurrens och marknaden f\u00f6r att \u00f6ka kvaliteten och tillg\u00e5ngen av v\u00e5rd. Exempelvis skrev de \u201cVi vill underl\u00e4tta f\u00f6r kvinnligt f\u00f6retagande genom att avveckla offentligt monopol\u201d.[110]<\/sup><\/a> \u00c4ven Kristdemokraterna framh\u00f6ll att \u201cfler v\u00e5rd- och omsorgsgivare skulle \u00f6ka valfriheten f\u00f6r den enskilde v\u00e5rds\u00f6kande\u201d.[111]<\/sup><\/a> Valet slutade emellertid med att Socialdemokraterna vann regeringsmakten.<\/p>\n\n\n\n

Kritik fr\u00e5n Socialstyrelsen\u00a0<\/h3>\n\n\n\n

\u00c5r 1999 publicerade Socialstyrelsen rapporten En behandlingsgaranti i h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rden – f\u00f6ruts\u00e4ttningar och konsekvenser<\/em>, som visade att utformningen av valm\u00f6jligheterna, som Landstingsf\u00f6rbundet tidigare rekommenderat, skilde sig i h\u00f6g grad mellan landstingen. Ut\u00f6ver Socialstyrelsens rapport aktualiserades dessa oklara valm\u00f6jligheter redan 1997 i delbet\u00e4nkadet Patienten har r\u00e4tt<\/em> fr\u00e5n H\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdsutredningen.[112]<\/sup><\/a> Det var otydligt vilka regler som g\u00e4llde inom landstingen och det var bristande information kring v\u00e4ntetider. Detta f\u00f6rsv\u00e5rade patienternas val i praktiken.
I delbet\u00e4nkandet diskuterades \u00e4ven vad det skulle inneb\u00e4ra att stifta en lag med explicita patientr\u00e4ttigheter.[113]<\/sup><\/a>
\u00a0
Socialstyrelsen f\u00f6reslog bland annat, i sin rapport, en lagf\u00e4st r\u00e4tt att v\u00e4lja sjukhus, men d\u00e5varande regering bed\u00f6mde att det inte var n\u00f6dv\u00e4ndigt[114]<\/sup><\/a> med anledning av Dagmar\u00f6verenskommelsen f\u00f6r \u00e5r 2000, d\u00e4r Landstingsf\u00f6rbundet hade \u00e5tagit sig att medverka till att valm\u00f6jligheterna tydliggjordes. Regeringen ans\u00e5g allts\u00e5 att Landstingsf\u00f6rbundet kunde reglera fr\u00e5gan p\u00e5 egen hand.[115]<\/sup><\/a>
\u00a0
Kritiken som Socialstyrelsen presenterade n\u00e5dde d\u00e4remot senare Landstingsf\u00f6rbundet som p\u00e5b\u00f6rjade en revision av det komplicerade regelverket. M\u00e5let var fr\u00e4mst att f\u00f6renkla och f\u00f6rtydliga regelverket. \u00c5r 2000 kunde senare en ny valfrihetsrekommendation presenteras av Landstingsf\u00f6rbundet och \u00e5r 2001 tr\u00e4dde rekommendationen i kraft. Rekommendationen \u00e4ndrade inte s\u00e4rskilt mycket kring just valfrihet men det fanns n\u00e5gra sm\u00e4rre skillnader fr\u00e5n rekommendationen 1989. Exempelvis f\u00f6renklades spr\u00e5kbruket och det blev m\u00f6jligt att v\u00e4lja olika former av \u00f6ppenv\u00e5rd utanf\u00f6r l\u00e4nsgr\u00e4nsen.[116]<\/sup><\/a> \u00c4ven om rekommendationen inte inneh\u00f6ll s\u00e4rskilt m\u00e5nga skillnader fr\u00e5n den tio \u00e5r gamla v\u00e5llade denna \u201cnya\u201d rekommendation mycket mer politisk debatt. De norrl\u00e4ndska landstingen, som styrdes av Socialdemokraterna, v\u00e4grade anta rekommendationen och gick \u00e4ven ut i media med sin kritik. Till slut lyckades den centrala ledningen i Socialdemokraterna \u00f6vertyga de norrl\u00e4ndska landstingen om att anta rekommendationen och fr\u00e5n 1 januari 2003 b\u00f6rjade fri valfrihet i hela landet g\u00e4lla.[117]<\/sup><\/a> Denna h\u00e4ndelse visar att trots vissa f\u00f6r\u00e4ndringar p\u00e5 nationell niv\u00e5 var Socialdemokraterna fortsatt splittrade i fr\u00e5gan om valfrihet och dessa regionala skillnader var \u00e4ven n\u00e5got som fortsatte in p\u00e5 2000- och 2010-talet.<\/p>\n\n\n\n

Sammanfattning<\/h3>\n\n\n\n

Under 1990-talet verkst\u00e4lldes flera olika valfrihetsreformer, exempelvis \u00c4delreformen och den nationella v\u00e5rdgarantin. Husl\u00e4karreformen genomf\u00f6rdes men upph\u00e4vdes senare. Samtidigt skedde sm\u00e5 successiva steg mot en tydligare reglering av valfriheten genom Landstingsf\u00f6rbundets rekommendationer och flera Dagmar\u00f6verenskommelser. Det g\u00e5r att beskriva valfrihetsreformerna under 1990-talet som ett pussel av regleringar p\u00e5 olika politiska niv\u00e5er. Politiskt var de borgerliga partierna i framkant avseende valfrihet och Socialdemokraterna st\u00f6ttade s\u00e4llan de f\u00f6rslag som Moderaterna och Folkpartiet f\u00f6rordade. Trots att det fanns vissa str\u00f6mningar inom partiet som var mer positivt inst\u00e4llda till konkurrens och effektiviseringar s\u00e5 var partiets linje fortsatt negativt inst\u00e4lld till alternativa utf\u00f6rare.
\u00a0
Tabell 3:<\/mark> 1990-talets reformer\/h\u00e4ndelser<\/p>\n\n\n\n

\u00c5rtal<\/td>Reform\/h\u00e4ndelse<\/em><\/td><\/tr>
1990<\/td>Forts\u00e4ttning av \u00c4delreformen<\/td><\/tr>
1992<\/td>Nationell v\u00e5rdgaranti<\/td><\/tr>
1994<\/td>M\u00f6drav\u00e5rdspeng i Stockholm<\/td><\/tr>
1994<\/td>Husl\u00e4karreformen<\/td><\/tr>
1996<\/td>Husl\u00e4karreformen upph\u00e4vs<\/td><\/tr>
1997<\/td>Dagmar\u00f6verenskommelse<\/td><\/tr>
1999<\/td>Kritik fr\u00e5n Socialstyrelsen<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n

[118]<\/sup><\/a>
\u00a0
I andra delar av landet skedde det andra f\u00f6r\u00e4ndringar inom m\u00f6drav\u00e5rden. Mammakulan i Helsingborg som drevs av Margareta Widborg kunde genom en nyinf\u00f6rd m\u00f6drav\u00e5rdspeng i nordv\u00e4stra Sk\u00e5nes sjukv\u00e5rdsdistrikt b\u00f6rja arbeta heltid med m\u00f6drav\u00e5rden.[119]<\/sup><\/a> Samma beslut som togs 1992 i Stockholm togs allts\u00e5 \u00e5r 2000 i Helsingborg. I V\u00e4ster\u00e5s \u00e5r 2001 skrev barnmorskan Marie Larsson till V\u00e4stmanlands landsting f\u00f6r att sluta v\u00e5rdavtal och f\u00f6reslog \u00e4ven en m\u00f6drav\u00e5rdspeng f\u00f6r att ge kvinnor frihet att v\u00e4lja barnmorska. Det innebar att den f\u00f6rsta privata barnmorskemottagningen i V\u00e4stmanland skapades.[120]<\/sup><\/a> I Uppsala l\u00e4ns landsting b\u00f6rjade en m\u00f6drav\u00e5rdspeng diskuteras \u00e5r 2004.[121]<\/sup><\/a> Skillnaderna mellan landstingen berodde till st\u00f6rsta del p\u00e5 att det r\u00e5dde olika politiska styren och att de d\u00e4rmed hade olika inst\u00e4llningar till att bevilja en m\u00f6drav\u00e5rdspeng som gjorde den privata v\u00e5rden offentligt finansierad.<\/p>\n\n\n\n

Riksdagsvalet 2002<\/h3>\n\n\n\n

Inf\u00f6r riksdagsvalet 2002 hade den socialdemokratiska regeringen redan suttit i tv\u00e5 mandatperioder och den borgerliga oppositionen var fortsatt splittrad. Resultatet blev att G\u00f6ran Persson (S) fortsatte som Sveriges statsminister och Moderaterna gjorde ett historiskt d\u00e5ligt resultat. Samtidigt gjorde Folkpartiet ett av sina b\u00e4sta.
\u00a0
Bland de politiska f\u00f6rslagen inf\u00f6r valet fanns det en rad olika p\u00e5 omr\u00e5det valfrihet. I Folkpartiet valmanifest f\u00f6reslogs bland annat \u201c\u00e5terinf\u00f6rd husl\u00e4karlag med valfrihet och etableringsfrihet\u201d[122]<\/sup><\/a> och partiet ans\u00e5g \u00e4ven att det beh\u00f6vdes mer valfrihet och fler alternativ inom v\u00e5rd och omsorg.[123]<\/sup><\/a> \u00c4ven i Moderaternas valmanifest n\u00e4mndes valfrihet upprepade g\u00e5nger och n\u00e5gra politiska f\u00f6rslag som presenterades var v\u00e5rdgaranti, obligatorisk h\u00e4lsof\u00f6rs\u00e4kring och fler enskilda alternativ.[124]<\/sup><\/a> I Socialdemokraternas valmanifest var valfrihet fr\u00e5nvarande. Det var fortsatt fokus p\u00e5 att v\u00e4lf\u00e4rdspolitiken skulle vara \u201csolidariskt finansierad och f\u00f6rdelas efter behov, inte efter pl\u00e5nbokens tjocklek\u201d. Ett f\u00f6rslag gemensamt med Moderaterna var att en nationell v\u00e5rdgaranti borde inf\u00f6ras.[125]<\/sup><\/a>
\u201cStopplagarna\u201d<\/p>\n\n\n\n

Under 2000-talet uppstod en stor debatt kring de s\u00e5 kallade ”stopplagarna” som inf\u00f6rdes av den socialdemokratiska regeringen, under G\u00f6ran Perssons ledning. Den f\u00f6rsta propositionen presenterades \u00e5r 2000 och ledde till att landstingens r\u00e4tt att \u00f6verl\u00e4mna ansvar av driften av akutsjukhus inskr\u00e4nktes. Den som avs\u00e5g driva verksamheten fick heller inte g\u00f6ra det med syftet att skapa vinst \u00e5t \u00e4gare eller motsvarande intressenter.[126]<\/sup><\/a> Ytterligare en proposition presenterades \u00e5r 2004 som f\u00f6reslog att uppgiften att driva ett regionsjukhus eller en regionklinik inte fick \u00f6verl\u00e4mnas till n\u00e5gon annan, samt att varje landsting skulle driva minst ett sjukhus i det egna landstinget i egen regi. Om landstinget ville \u00f6verl\u00e4mna driften av h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rd vid \u00f6vriga landsting till n\u00e5gon annan fick verksamheten inte bedrivas med vinst till \u00e4gare eller annan intressent. V\u00e5rden skulle ut\u00f6ver det bedrivas med uteslutande offentlig finansiering.[127]<\/sup><\/a> Debatten kring \u201cstopplagarna\u201d skulle sedan komma att bli en valfr\u00e5ga 2006.<\/p>\n\n\n\n

Nationell v\u00e5rdgaranti ut\u00f6kas<\/h3>\n\n\n\n

En fr\u00e5ga som behandlades innan valet 2006 g\u00e4llde en nationell v\u00e5rdgaranti f\u00f6r icke-akut v\u00e5rd, som tidigare reglerats genom de s\u00e5 kallade \u201cDagmar\u00f6verenskommelserna\u201d, d\u00e4r regeringen och Landstingsf\u00f6rbundet hade kommit att f\u00f6rhandla med varandra.
\u00a0
\u00c5r 2005 aktualiserades fr\u00e5gan igen, i en proposition fr\u00e5n den socialdemokratiska regeringen. I propositionen skrev regeringen att ingen patient skulle beh\u00f6va v\u00e4nta p\u00e5 sjukv\u00e5rd i mer \u00e4n tre m\u00e5nader, fr\u00e5n beslut om planerad behandling. Ut\u00f6ver detta g\u00e4llde att patienter \u00e4ven skulle f\u00e5 kontakt med prim\u00e4rv\u00e5rden samma dag. Utifr\u00e5n den f\u00f6rsta kontakten skulle patienten erbjudas tid med prim\u00e4rv\u00e5rdsl\u00e4kare om s\u00e5 anses n\u00f6dv\u00e4ndigt.[128]<\/sup><\/a> \u00d6verenskommelsen g\u00e4llde mellan staten och Landstingsf\u00f6rbundet men rapportering skulle ske till Socialstyrelsen g\u00e4llande till\u00e4mpningen av v\u00e5rdgarantin i de olika landstingen. D\u00e4refter skulle Socialstyrelsen och Landstingsf\u00f6rbundet tillsammans f\u00f6lja upp och utv\u00e4rdera garantin.[129]<\/sup><\/a>
\u00a0
De borgerliga partierna gav ett svar p\u00e5 propositionen i en egen motion d\u00e4r de avvisade regeringens f\u00f6rslag och ans\u00e5g den otillr\u00e4cklig.[130]<\/sup><\/a> Deras eget f\u00f6rslag grundade sig i en gemensam \u00f6verenskommelse fr\u00e5n 2002, \u201cEn nationell v\u00e5rdgaranti ger m\u00e4nniskor r\u00e4tt till v\u00e5rd i tid\u201d, och byggde p\u00e5 att v\u00e5rdgarantin skulle beakta fler delar av v\u00e5rden. De borgerliga partierna och regeringen var i viss m\u00e5n \u00f6verens om v\u00e5rdgarantin. Den centrala skillnaden var att de borgerliga partierna ville att den skulle bli mer omfattande och att i de fall som patientens valda v\u00e5rdenhet inte kunde erbjuda v\u00e5rd i tid skulle huvudmannen h\u00e4nvisa patienten till annan v\u00e5rdgivare.\u00a0<\/p>\n\n\n\n

Riksdagsvalet 2006<\/h3>\n\n\n\n

Inf\u00f6r riksdagsvalet \u00e5r 2006 var \u201cstopplagarna\u201d fortfarande aktuella och blev till en valfr\u00e5ga.\u00a0 Ledande borgerliga politiker ans\u00e5g att lagen inskr\u00e4nkte valfrihet medan de r\u00f6dgr\u00f6na betonade att v\u00e5rdutbudet skulle styras av patientens behov.[131]<\/sup><\/a> I SVT:s \u201cDuellen\u201d mellan d\u00e5varande statsminister G\u00f6ran Persson (S) och oppositionsledaren Fredrik Reinfeldt (M) kom fr\u00e5gan upp och Reinfeldt sa:
\u00a0
\u201cVi vill inte s\u00e4lja akutsjukhus som du p\u00e5stod i en tidigare debatt. Vi har inte det f\u00f6rslaget och jag \u00e4r glad att du gav mig m\u00f6jligheten att ge det beskedet h\u00e4r i kv\u00e4ll\u201d.[132]<\/sup><\/a>
\u00a0
\u00c5sikterna kring hur h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rden skulle bedrivas var skilda inf\u00f6r valet 2006. Allianspartierna var mest positivt inst\u00e4llda till fler privata akt\u00f6rer men framh\u00f6ll \u00e4ven vikten av kvalitet och m\u00f6jligheten f\u00f6r de \u00e4ldre att best\u00e4mma i fr\u00e5gan. Milj\u00f6partiet hade inget uttalat motst\u00e5nd medan Socialdemokraterna och V\u00e4nsterpartiet tydligt svarade nej p\u00e5 fr\u00e5gan om fler privata f\u00f6retag inom v\u00e5rd och omsorg.[133]<\/sup><\/a>
\u00a0
Samtidigt var sjukv\u00e5rden ocks\u00e5 den tredje viktigaste fr\u00e5gan med 51% av v\u00e4ljarna som ans\u00e5g att det var den viktigaste fr\u00e5gan. Syssels\u00e4ttningen och skola och utbildning kom f\u00f6rst p\u00e5 listan.[134]<\/sup><\/a> Socialdemokraterna och det borgerliga samarbetet Alliansen hade i grunden olika syn hur sjukv\u00e5rden borde styras och presenterade i sina valmanifest olika politiska f\u00f6rslag.
\u00a0
I sitt valmanifest f\u00f6r 2006 skrev Alliansen bland annat att \u201cPatienterna ska ges laglig r\u00e4tt att g\u00e5 till alternativ v\u00e5rdgivare om garantitiden inte kan h\u00e5llas, s\u00e5 l\u00e4nge behandlingen omfattas av det offentliga v\u00e5rd\u00e5tagandet\u201d. De ville uppmuntra en m\u00e5ngfald i v\u00e5rden och ans\u00e5g att \u201clika villkor ska g\u00e4lla f\u00f6r privata, ideella och kooperativa och offentliga akt\u00f6rer\u201d. \u00d6verlag lyftes valfrihet inom v\u00e5rden i stor m\u00e5n.[135]<\/sup><\/a> Socialdemokraternas valmanifest f\u00f6r 2006 lyfte aldrig explicit valfrihet och uttryckte varken ett konkret motst\u00e5nd eller st\u00f6d till valfrihet. I st\u00e4llet lade de fokus p\u00e5 att genom den offentliga sektorn st\u00e4rka v\u00e4lf\u00e4rden med fler anst\u00e4llningar och \u201cattraktiva och j\u00e4mst\u00e4llda l\u00f6ner\u201d. De ville skapa \u201cen v\u00e5rd fri fr\u00e5n k\u00f6er\u201d, g\u00f6ra det l\u00e4ttare att komma i kontakt med v\u00e5rden och att sjukv\u00e5rdens kvalitet skulle vara j\u00e4mlik landet \u00f6ver. De tog \u00e4ven ett tydligt avst\u00e5nd fr\u00e5n att \u00f6verl\u00e5ta sjukhus till privata f\u00f6retag drivna med vinstintresse[136]<\/sup><\/a>, vilket gick i linje med \u201cstopplagarna\u201d som genomf\u00f6rdes under deras mandatperiod. Socialdemokraterna motsatte sig \u201cvinst i v\u00e4lf\u00e4rden\u201d men inte valfrihet.
\u00a0
Valet \u00e5r 2006 ledde senare till regeringsskifte och \u201cstopplagarna\u201d som inf\u00f6rdes under G\u00f6ran Persson upph\u00e4vdes.[137]<\/sup><\/a> De borgerliga partierna som nu tagit \u00f6ver makten hade en annan syn p\u00e5 h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdspolitiken och skulle komma att genomf\u00f6ra en rad valfrihetsreformer under sin mandatperiod. Bland annat Lagen om valfrihetssystem.<\/p>\n\n\n\n

Lagen om valfrihetssystem<\/h3>\n\n\n\n

\u00c5r 2008 presenterade Socialdepartementet sitt delbet\u00e4nkande \u201cPatientens r\u00e4tt\u201d som inneh\u00f6ll flera f\u00f6rslag med syftet att st\u00e4rka patientens r\u00e4tt inom v\u00e5rd och omsorg. Utredningen inleddes \u00e5r 2007 och hade som syfte att se \u00f6ver valm\u00f6jligheter hos patienter samt l\u00e4mna f\u00f6rslag om lagreglering av det fria v\u00e5rdvalet. Utredningen skulle \u00e4ven analysera till\u00e4mpningen av den nationella v\u00e5rdgarantin fr\u00e5n \u00e5r 2005 och l\u00e4mna f\u00f6rslag till lagreglering. Utredningen skulle ocks\u00e5 f\u00f6resl\u00e5 hur v\u00e5rdval kan inf\u00f6ras i prim\u00e4rv\u00e5rden p\u00e5 ett s\u00e4tt som m\u00f6jligg\u00f6r att v\u00e5rdgivare kan etablera sig och ha r\u00e4tt till offentlig ers\u00e4ttning. Utifr\u00e5n detta presenterade sedan utredningen sina slutsatser och f\u00f6rslag.[138]<\/sup><\/a>
\u00a0
Bland dessa h\u00f6rde en lagreglering av v\u00e5rdgarantin och det fria v\u00e5rdvalet, en lagreglering att landsting \u00e5l\u00e4ggs ge patienter individuellt anpassad information om v\u00e4ntetider, valm\u00f6jligheter och inneh\u00e5llet i sin v\u00e5rdgaranti och en lag\u00e4ndring med inneb\u00f6rden att h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rden skulle tillvarata patienten m\u00f6jligheter att r\u00e5da \u00f6ver valet av v\u00e5rdgivare. Sammantaget innebar \u00e5tg\u00e4rderna att patienten skulle f\u00e5 en starkare st\u00e4llning i h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rden, enligt bet\u00e4nkandet.[139]<\/sup><\/a> Senare blev bet\u00e4nkandet till proposition[140]<\/sup><\/a> och den nationella v\u00e5rdgarantin som tidigare var en \u00f6verenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting blev reglerad i lag.
\u00a0
Under samma mandatperiod presenterade regeringen \u00e4ven propositionen \u201cV\u00e5rdval i prim\u00e4rv\u00e5rden\u201d som inneh\u00f6ll en rad \u00e4ndringar i H\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdslagen med syftet \u201catt \u00f6ka patienternas valfrihet och underl\u00e4tta f\u00f6r v\u00e5rdgivare att etablera sig i prim\u00e4rv\u00e5rden med offentlig ers\u00e4ttning\u201d. \u00c4ndringarna innebar att landstingen blev skyldiga att inf\u00f6ra v\u00e5rdvalssystem inom prim\u00e4rv\u00e5rden, vilket gav medborgarna r\u00e4tt att v\u00e4lja mellan olika v\u00e5rdgivare, oavsett om de var i regional regi eller inte.[141]<\/sup><\/a> Syftet med f\u00f6rslaget fr\u00e5n den borgerliga regeringens sida var att tydligg\u00f6ra r\u00e4ttsl\u00e4get och underl\u00e4tta f\u00f6r kommuner och landsting att \u00f6ka valfriheten inom sina verksamheter.
\u00a0
Ungef\u00e4r samtidigt skapades \u00e4ven Lagen om valfrihetssystem (LOV).[142]<\/sup><\/a> Regeringen presenterade lagf\u00f6rslaget i en proposition \u00e5r 2008.[143]<\/sup><\/a> Den f\u00f6reslagna lagen skulle reglera vad som g\u00e4ller f\u00f6r de kommuner och landsting som vill konkurrenspr\u00f6va offentliga verksamheter genom att \u00f6verl\u00e5ta val av utf\u00f6rare till patient. Med andra ord reglerade lagen vad som skulle g\u00e4lla f\u00f6r de kommuner och landsting som valde att inf\u00f6ra valfrihetssystem\/v\u00e5rdval. Systemet skulle s\u00e5ledes vara ett alternativ till upphandling enligt lagen om offentlig upphandling (LOU).[144]<\/sup><\/a> Lagf\u00f6rslaget m\u00f6tte kritik fr\u00e5n de r\u00f6dgr\u00f6na partierna. Socialdemokraterna avslog propositionen och presenterade sina egna f\u00f6rslag i en motion tillsammans med Milj\u00f6partiet.[145]<\/sup><\/a> D\u00e4ribland att det b\u00f6r finnas regler f\u00f6r etablering f\u00f6r de kommuner eller regioner som inr\u00e4ttar valfrihetssystem, med motiveringen \u201cDet m\u00e5ste vara m\u00f6jligt f\u00f6r dem som ansvarar f\u00f6r och finansierar systemet att styra resurser och lokalisering dit de b\u00e4st beh\u00f6vs\u201d. Ut\u00f6ver detta kr\u00e4vde de tydliga krav p\u00e5 utf\u00f6rare och insyn i verksamheten. Till sist lyfte de fram att det b\u00f6r finnas kvalificerad information om vad olika tj\u00e4nster i valfrihetssystemen inneh\u00e5ller och vad olika utf\u00f6rare erbjuder. Trots detta tr\u00e4dde lagen i kraft 1 januari 2009 och g\u00e4llde f\u00f6r de kommuner och regioner som inr\u00e4ttade valfrihetssystem f\u00f6r h\u00e4lsov\u00e5rd- och sjuktj\u00e4nster. F\u00f6r kommuner blev det frivilligt att inr\u00e4tta valfrihetssystem, medan det blev obligatoriskt f\u00f6r regioner inom prim\u00e4rv\u00e5rden. Inom andra h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdsomr\u00e5den, det vill s\u00e4ga i annat \u00e4n prim\u00e4rv\u00e5rden, var det fortsatt frivilligt f\u00f6r regionerna att inf\u00f6ra[146]<\/sup><\/a>
\u00a0
Det fanns inget uttalat motst\u00e5nd till valfrihet i sig fr\u00e5n de r\u00f6dgr\u00f6na partierna. Socialdemokraterna och Milj\u00f6partiet skrev exempelvis, \u201cVi vill att medborgarna i kommunerna och landstingen d\u00e4r v\u00e4lf\u00e4rdsverksamheterna bedrivs ska, d\u00e4r det finns alternativ, ha m\u00f6jligt att v\u00e4lja\u201d. Motst\u00e5ndet g\u00e4llde snarare etableringsr\u00e4tten och m\u00f6jligheten att \u201ck\u00f6pa sig f\u00f6rtur eller extratj\u00e4nster inom den offentligt finansierade h\u00e4lso- och sjukv\u00e5rden\u201d[147]<\/sup><\/a>.
\u00a0
I sitt H\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdspolitiska program fr\u00e5n 2009 utvecklade Socialdemokraterna sin syn p\u00e5 valfrihet. D\u00e4r skrev de exempelvis: ”Vi vill se \u00f6kad valfrihet f\u00f6r patienterna \u2013 men inte f\u00f6r v\u00e5rdf\u00f6retagen, och kr\u00e4ver d\u00e4rf\u00f6r att den fria etableringsr\u00e4tten f\u00f6r v\u00e5rdf\u00f6retagen inte genomf\u00f6rs.\u201d[148]<\/sup><\/a>, samtidigt skrev de ocks\u00e5 \u201cAlla v\u00e5rdgivare b\u00e5de offentliga, privata, kooperativa eller ideellt drivna ska ing\u00e5 i samma sjukv\u00e5rdssystem och underst\u00e4llas samma krav p\u00e5 kvalitetss\u00e4kring\u201d.[149]<\/sup><\/a> Socialdemokraterna var fortsatt skeptiska till inslag av privata v\u00e5rdutf\u00f6rare, men ville samtidigt \u201cbejaka valfrihet\u201d.[150]<\/sup><\/a>
\u00a0
Partierna fr\u00e5n h\u00f6ger och v\u00e4nster var \u00f6verens om att valfrihet inom v\u00e5rd och omsorg borde finnas men flera p\u00e5 v\u00e4nsterkanten motsatte sig etableringsfriheten och ers\u00e4ttningsmodellerna som byggde upp systemet av valfrihet.[151]<\/sup><\/a> P\u00e5 flera s\u00e4tt var Socialdemokraterna mer negativ kring privat produktion inom prim\u00e4rv\u00e5rden \u00e4n man var gentemot skolan[152]<\/sup><\/a>, exempelvis n\u00e4r husl\u00e4karlagen avskaffades 1996 medan friskolereformen fr\u00e5n samma tid fick best\u00e5. Trots socialdemokratiskt motst\u00e5nd kunde flera av de propositioner som den borgerliga regeringen presenterade kring valfrihet inf\u00f6ras och den husl\u00e4karreform som Socialdemokraterna upph\u00e4vde \u00e5r 1996 blev i viss m\u00e5n \u00e5ter verklighet.<\/p>\n\n\n\n

Sammanfattning<\/h3>\n\n\n\n

F\u00f6r att sammanfatta 2000-talets reformer och debatt g\u00e4llande valfrihet var det mycket fokus kring vinst och marknaden. D\u00e4r de borgerliga partierna, som senare vann regeringsmakten, ville se en st\u00f6rre etableringsfrihet f\u00f6r alternativa v\u00e5rdutf\u00f6rare, medan de r\u00f6dgr\u00f6na partierna, men fr\u00e4mst Socialdemokraterna och V\u00e4nsterpartiet, motsatte sig denna utveckling. Den st\u00f6rsta reformen \u00e4gde rum under 2000-talets andra h\u00e4lft och skulle komma att forma framtidens v\u00e5rd och omsorg p\u00e5 ett omfattande s\u00e4tt: lagen om valfrihetssystem \u00f6ppnade upp f\u00f6r flera alternativa utf\u00f6rare och lagreglerade \u00e4ven det fria v\u00e5rdvalet. N\u00e5got som inte tidigare hade gjorts, utan endast fanns rekommenderat genom Landstingsf\u00f6rbundet.
\u00a0
Tabell 4:<\/mark> 2000-talets reformer\/h\u00e4ndelser<\/p>\n\n\n\n

\u00c5rtal<\/em><\/td>Reform\/h\u00e4ndelse<\/em><\/td><\/tr>
2000<\/td>M\u00f6drav\u00e5rdspeng i Helsingborg<\/td><\/tr>
2001<\/td>M\u00f6drav\u00e5rdspeng i V\u00e4ster\u00e5s<\/td><\/tr>
2000 till 2004<\/td>Stopplagarna<\/td><\/tr>
2005<\/td>Nationell v\u00e5rdgaranti<\/td><\/tr>
2008<\/td>Lagen om valfrihetssystem<\/td><\/tr><\/tbody><\/table><\/figure>\n\n\n

[153]<\/sup><\/a> ledde senare till en f\u00f6rordning om v\u00e5rdgaranti[154]<\/sup><\/a> och att v\u00e5rdgarantin lagf\u00e4stes genom H\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdslagen genom ett antal till\u00e4gg i lagen. \u00c4ndringen av H\u00e4lso- och sjukv\u00e5rdslagen tr\u00e4dde i kraft 1 juli 2010 och innebar skapandet av flera nya paragrafer som inr\u00e4ttade en lagreglerad v\u00e5rdgaranti. Lag\u00e4ndringen innebar att landstingen numera blev skyldiga att erbjuda v\u00e5rdgaranti och att enskilda patienter nu enligt lag skulle bli f\u00f6rs\u00e4krade om kontakt, bes\u00f6k och behandling inom viss tid av landstingen.<\/p>\n\n\n\n

Riksdagsvalet 2010<\/h3>\n\n\n\n

Inf\u00f6r valet 2010 var sjukv\u00e5rden den fj\u00e4rde viktigaste fr\u00e5gan, med 49% av v\u00e4ljarna som ans\u00e5g det. Skola och utbildning, svenska ekonomin och syssels\u00e4ttningen toppade listan.[155]<\/sup><\/a>
\u00a0
Inf\u00f6r valet 2010 skrev Alliansen \u00e5terigen om valfrihet i sitt manifest.[156]<\/sup><\/a> De ville forts\u00e4tta sina p\u00e5b\u00f6rjade reformer f\u00f6r ”h\u00f6jd kvalitet i den offentligt finansierade v\u00e4lf\u00e4rden\u201d och lyfte fortsatt m\u00f6jligheten att driva \u201cv\u00e4lf\u00e4rdsf\u00f6retag\u201d som en del i det arbetet.[157]<\/sup><\/a> Bland sina presenterade f\u00f6rslag f\u00f6r sjukv\u00e5rden hittades bland annat: satsning f\u00f6r \u00f6kad patients\u00e4kerhet, sk\u00e4rpt v\u00e5rdgaranti, en patientlag och utvecklat v\u00e5rdval \u201cmed m\u00e5let att alla medborgare i hela landet ska ha m\u00f6jlighet att v\u00e4lja v\u00e5rdgivare i prim\u00e4rv\u00e5rden\u201d.[158]<\/sup><\/a> Kring valfrihet inom \u00e4ldreomsorgen presenterade de bland annat f\u00f6ljande f\u00f6rslag: lokala v\u00e4rdighetsgarantier i landets kommuner, satsning f\u00f6r att fler kommuner ska inf\u00f6ra lagen om valfrihetssystem (LOV) och att landsting skulle f\u00e5 st\u00f6d att inf\u00f6ra fritt val av hj\u00e4lpmedel f\u00f6r \u00e4ldre och andra med funktionsneds\u00e4ttning.\u00a0\u00a0
\u00a0
I Socialdemokraternas valmanifest f\u00f6r valet 2010 n\u00e4mndes inte valfrihet uttryckligen, med andra ord varken att man var f\u00f6r eller emot valfrihet. Kring sin v\u00e4lf\u00e4rdspolitik skrev de bland annat \u201cNu uppst\u00e5r gr\u00e4ddfiler i v\u00e5rden d\u00e4r de med privata f\u00f6rs\u00e4kringar kan g\u00e5 f\u00f6re, bolagens vilja v\u00e4ger tyngre \u00e4n patientens eller elevens behov, och det har blivit till\u00e5tet att s\u00e4lja de stora sjukhusen\u201d[159]<\/sup><\/a>, d\u00e5 med h\u00e4nvisningen till upph\u00e4vandet av \u201cstopplagarna\u201d och de andra reformerna som de borgerliga partierna genomf\u00f6rde under sin f\u00f6rsta mandatperiod. Socialdemokraternas st\u00f6rsta skiljelinje gentemot Alliansen var fr\u00e5gan om vinst. De skrev \u201cMedborgare ska ha r\u00e4tt att v\u00e4lja v\u00e5rd, men v\u00e5rdbolagen ska inte kunna v\u00e4lja bort patienter. Vi vill avskaffa den tv\u00e5ngslag som ger f\u00f6retagen r\u00e4tt att etablera sig d\u00e4r det \u00e4r mest l\u00f6nsamt, i st\u00e4llet f\u00f6r d\u00e4r behoven \u00e4r st\u00f6rst.\u201d[160]<\/sup><\/a>. Med anledning av detta ville de kvalitetss\u00e4kra sjukv\u00e5rden genom en nationell certifiering av v\u00e5rdgivare och ville motverka \u201cgr\u00e4ddfiler i v\u00e5rden\u201d, det vill s\u00e4ga att de med privata f\u00f6rs\u00e4kringar skulle kunna g\u00e5 f\u00f6rbi den allm\u00e4nna v\u00e5rdk\u00f6n.[161]<\/sup><\/a>
\u00a0
De politiska str\u00f6mningarna var allts\u00e5 tydliga. B\u00e5da sidorna ans\u00e5g att medborgarna hade r\u00e4tt att v\u00e4lja, men har olika syn p\u00e5 hur de b\u00f6r f\u00e5 v\u00e4lja och i viss m\u00e5n vad de b\u00f6r f\u00e5 v\u00e4lja mellan. Alliansen f\u00f6rordade privata alternativ och ville se mer konkurrens, medan Socialdemokraterna st\u00e4llde sig mer skeptiska och ville att den offentliga sektorn skulle ha mer kontroll och ansvar \u00f6ver v\u00e5rden.<\/p>\n\n\n\n

Socialstyrelsen f\u00f6ljer upp Lagen om valfrihetssystem<\/h3>\n\n\n\n

\u00c5r 2012 presenterade Socialstyrelsen en uppf\u00f6ljning p\u00e5 valfrihetssystem inom socialtj\u00e4nst och prim\u00e4rv\u00e5rd och utredde lagen (2008:962) om valfrihetssystem (LOV) utifr\u00e5n ett befolknings- och patientperspektiv. I rapporten presenterade de en rad viktiga slutsatser om valfrihetssystemet. Valfriheten hade vid den tidpunkten funnits olika l\u00e5ng tid i olika kommuner och landsting. Vissa kommuner och landsting hade inf\u00f6rt valfrihet redan p\u00e5 1990-talet och vid 2000-talets b\u00f6rjan hade d\u00e5 13 kommuner fritt v\u00e5rdval. Sedan Lagen om valfrihetssystem inf\u00f6rdes blev d\u00e4remot antalet valfrihetssystem mer omfattande.[162]<\/sup><\/a>
\u00a0
Det hade genomf\u00f6rts en rad olika unders\u00f6kningar om medborgarnas synpunkter och upplevelser kring valfriheten som visade viktiga resultat. Den enskildas st\u00e4llning hade exempelvis st\u00e4rkts generellt men det s\u00e5 kallade reella inflytandet f\u00f6r patienter var inte helt fri fr\u00e5n brister. M\u00f6jligheten att v\u00e4lja mellan flera utf\u00f6rare, l\u00e4ttare kunna byta mellan utf\u00f6rare och tillg\u00e5ngen till information om olika utf\u00f6rare var inte helt sj\u00e4lvklar. Samtidigt var det m\u00e5nga som uppskattade m\u00f6jligheten att v\u00e4lja. F\u00f6r det kr\u00e4vdes, enligt Socialstyrelsens uppf\u00f6ljning, att det fanns flera olika valm\u00f6jligheter och information f\u00f6r medborgarna att ta v\u00e4linformerade beslut, vilket inte helt var fallet.[163]<\/sup><\/a>
\u00a0
Uppf\u00f6ljningen visade ocks\u00e5 att intresset att v\u00e4lja en annan v\u00e5rdcentral var fortsatt svalt och att alla medborgare inte n\u00f6dv\u00e4ndigtvis agerade som kunder eller tillvaratog deras m\u00f6jlighet att v\u00e4lja, vilket h\u00e4mmade den kvalitetsf\u00f6rb\u00e4ttring som valfrihetssystemet efters\u00f6kte. Valfriheten ledde d\u00e4remot till \u00f6kad tillg\u00e4ngligheten i och med att fler v\u00e5rdgivare uppstod. Kontinuitet var dock fortsatt ett problem. M\u00e5nga upplevde det k\u00e4nslom\u00e4ssigt laddat att byta utf\u00f6rare av v\u00e5rd och tyckte det var v\u00e4ldigt viktigt att f\u00e5 tr\u00e4ffa samma l\u00e4kare eller sjuksk\u00f6terska vid bes\u00f6k p\u00e5 v\u00e5rdcentralen (ca 83% i en patientenk\u00e4t fr\u00e5n 2010). Samtidigt var andelen med fast kontakt ungef\u00e4r 50% enligt samma unders\u00f6kning. \u00d6nskem\u00e5let om fast l\u00e4karkontakt var enligt lag reglerat, men det var s\u00e4llan sj\u00e4lvklart. \u00d6nskan av kontinuitet gjorde det \u00e4ven sv\u00e5rt f\u00f6r nya utf\u00f6rare att etablera sig, d\u00e5 de som var n\u00f6jda med sin kontakt p\u00e5 v\u00e5rdcentralen inte bytte medan de som var missn\u00f6jda och s\u00e5ledes \u201csjukare\u201d oftare bytte. Detta ledde oundvikligen till att nyetablerade utf\u00f6rare fick en h\u00f6gre andel v\u00e5rdtunga patienter p\u00e5 sina mottagningar.[164]<\/sup><\/a>\u00a0
\u00a0
Trots detta fick landstingen \u00e5r 2010 b\u00e4ttre omd\u00f6me g\u00e4llande kvalitet, och f\u00f6rtroendet hade \u00e4ven i viss m\u00e5n \u00f6kat. V\u00e5rdvalet upplevdes som en bekr\u00e4ftelse p\u00e5 att patienten sattes i centrum och m\u00f6jligheten att byta v\u00e5rdcentral s\u00e5gs som n\u00e5got positivt. Det f\u00f6rmedlade en k\u00e4nsla av egenmakt och frihet att best\u00e4mma.[165]<\/sup><\/a>
\u00a0
Den problematik som Socialstyrelsen lyfte fram med valfrihetssystemet var att vissa grupper i samh\u00e4llet riskerade att missgynnas. M\u00e4nniskor med nedsatt autonomi som inte hade samma f\u00f6rm\u00e5ga att fatta lika v\u00e4linformerade beslut. Utan st\u00f6d till dessa grupper riskerade v\u00e5rden att bli mer oj\u00e4mlik. Bristen p\u00e5 information och otillg\u00e4ngligheten av information beskrev Socialstyrelsen som ett centralt problem. \u00c4ven att f\u00f6rtroendet f\u00f6r v\u00e5rdcentraler var l\u00e4gst bland de med d\u00e5ligt eller mycket d\u00e5ligt h\u00e4lsotillst\u00e5nd, trots att det generella f\u00f6rtroendet hade \u00f6kat. En liknande trend gick att se i hemtj\u00e4nsten, d\u00e4r de med s\u00e4mst h\u00e4lsa var mest missn\u00f6jda.[166]<\/sup><\/a>
\u00a0
Enligt Socialstyrelsen tydde detta p\u00e5 att v\u00e5rd och omsorg inte var helt anpassad till dem med st\u00f6rst behov. Den fria etableringsr\u00e4tten som valfrihetssystemet skapade riskerade allts\u00e5 att snedf\u00f6rdela tillg\u00e5ngen till v\u00e5rd och g\u00f6ra det sv\u00e5rare att planera v\u00e5rd utifr\u00e5n befolkningens behov. Socialstyrelsen f\u00f6reslog d\u00e4rf\u00f6r i rapporten flera \u00e5tg\u00e4rder f\u00f6r att g\u00f6ra v\u00e5rden mer j\u00e4mlik, exempelvis genom att utveckla v\u00e5rden i utsatta omr\u00e5den, f\u00f6rb\u00e4ttra tillg\u00e4ngligheten, f\u00f6rb\u00e4ttra samarbetet mellan psykiatrisk och somatisk v\u00e5rd, satsa p\u00e5 multiprofessionella v\u00e5rdteam och potentiellt tills\u00e4tta en nationell kommission med syfte att minska sociala och regionala skillnader i h\u00e4lsa och v\u00e5rd[167]<\/sup><\/a>. Det som rapporten visade var att valfrihet var n\u00e5got som den svenska befolkningen uppskattade men som inte nyttjades till fullo, samt att det fanns flera omr\u00e5den som kunde f\u00f6rb\u00e4ttras f\u00f6r att patienter skulle f\u00e5 ett st\u00f6rre reellt inflytande \u00f6ver sin sjukv\u00e5rd.<\/p>\n\n\n\n

Vad tycker svenskar om valfrihet?<\/h3>\n\n\n\n

Det genomf\u00f6rdes flera opinionsunders\u00f6kningar kring valfriheten, speciellt efter lagen om valfrihetssystem inf\u00f6rdes i Sverige. En unders\u00f6kning fr\u00e5n SOM-institutet visade att ungef\u00e4r en tredjedel av v\u00e4stsvenskar var positiva till v\u00e5rdvalet \u00e5r 2011[168]<\/sup><\/a>. Ytterligare en unders\u00f6kning fr\u00e5n SOM-institutet \u00e5r 2014 visade att sju av tio svenskar ville stoppa vinstuttag inom v\u00e5rd, skola och omsorg, samtidigt ville sju av tio svenskar ha alternativ inom v\u00e4lf\u00e4rden. Valfrihet var och \u00e4r viktigt f\u00f6r de svenska medborgarna. Det verkade d\u00e4remot som att fler var skeptiskt inst\u00e4llda till vinstdrivande akt\u00f6rer. 54% skulle f\u00f6redra id\u00e9burna organisationer och endast 21% var positiva till kommersiella akt\u00f6rer[169]<\/sup><\/a>. Fr\u00e5gan var politiskt laddad och inst\u00e4llningen till vinstdrivande akt\u00f6rer\/privatiseringar blev ofta en fr\u00e5ga om politisk f\u00e4rg. De som placerade sig till h\u00f6ger var mer positiva[170]<\/sup><\/a> och bland de r\u00f6dgr\u00f6na v\u00e4ljarna fanns en samst\u00e4mmighet att vinster b\u00f6r avskaffas[171]<\/sup><\/a>. Andra faktorer som p\u00e5verkade inst\u00e4llningen till vinstdrivande akt\u00f6rer\/privatiseringar var utbildningsniv\u00e5 och \u00e5lder, d\u00e4r en h\u00f6gre utbildningsniv\u00e5 och \u00e5lder innebar att man var mer positivt inst\u00e4lld[172]<\/sup><\/a>.\u00a0
\u00a0
Det \u00e4r tydligt att \u00e4ven de svenska medborgarna var splittrade kring fr\u00e5gan d\u00e5 m\u00e5nga v\u00e4rnade valfrihet men hade sv\u00e5rt att acceptera att det finns en vinstdrivande faktor i systemet. Samma splittring i opinionsm\u00e4tningarna \u00e4r n\u00e5got som f\u00f6rblev \u00e4ven l\u00e4ngre fram i historien.<\/p>\n\n\n\n

Patientlagen<\/h3>\n\n\n\n

\u00c5r 2013 presenterade regeringen en proposition med f\u00f6rslaget att inf\u00f6ra en ny lag: Patientlagen.[173]<\/sup><\/a> Syftet var att \u201cst\u00e4rka och tydligg\u00f6ra patientens st\u00e4llning samt att fr\u00e4mja patientens integritet, sj\u00e4lvbest\u00e4mmande och delaktighet\u201d genom en rad olika f\u00f6r\u00e4ndringar. Den nuvarande informationsplikten gentemot patienten utvidgades och f\u00f6rtydligades:<\/p>\n\n\n\n