Viktigt att nyansera bilden av vårdvalen i Stockholms läns landsting

Den senaste tiden har det skrivits om vårdvalen i specialistvården i Stockholms läns landsting i olika medier. Oppositionslandstingsråden (S) har kritiserat kostnadsutvecklingen. Den biträdande hälso- och sjukvårdsdirektören menar att siffrorna är tagna ur sitt sammanhang. Vi saknar patientperspektivet i debatten. Utan vårdvalen skulle patienterna trängas på akutsjukhusen istället.

Vårdvalen i specialistvården i Stockholms läns landsting har väckt debatt i media. I Svenska Dagbladet stod att kostnaderna för vårdvalen har exploderat och oppositionslandstingsrådet Erika Ullberg (S) menade att vårdvalen lett till en ”ideologisk och dogmatiskt privatiseringsvåg som slagit ut väl fungerande vård och i stället gett skenande kostnader som hotar välfärden för patienterna”.

Den partipolitiska sjukvårdsdebatten mellan landstingsledning och opposition lämnar vi till landstingspolitikerna. Inte desto mindre måste kritiken mot vårdvalen bemötas med fakta. Det är därför välkommet att Mikael Borin, biträdande sjukvårdsdirektör i Stockholms läns landsting, nyanserar bilden av kostnadsutvecklingen i Dagens Medicin. Mikael Borin konstaterar att siffrorna är tagna ur sitt sammanhang och att ingen hänsyn tagits till minskningar av kostnader inom andra områden.

Ändå fortsätter landstingsråden (S) att driva debatt. Denna gång på SvD Brännpunkt. Landstingsrådet Marie Schött (M) pekar i en replik på hur vårdvalen har minskat köerna. I dagens SvD pekar vi från Vårdföretagarna på att patientperspektivet saknas i kritiken mot vårdvalen. Vi menar också att en fortsatt utveckling av vårdvalen bör ske i dialog med vårdgivarna, som har allt intresse av att vårdvalen är stabila och långsiktigt hållbara.

Nedan utvecklar vi resonemangen lite mer än vad som får plats i en kort replik på debattplats.

De totala effekterna i sjukvården av vårdvalen

Det behövs en samlad analys från Stockholms läns landsting i deras egenskap av huvudman för all hälso- och sjukvård i länet. Hur har patientvolymer och kostnader förändrats i olika delar av sjukvårdssystemet på grund av vårdvalen? I sin styrning av sjukvården måste landstinget ha kontroll och överblick över hur de olika kostnaderna påverkas i olika delar av systemet. Finns den kontrollen och överblicken idag?

Vårdvalet i primärvården har noga följts upp och utvärderats av forskare på Karolinska Institutet. För specialistvården finns inte samma gedigna forskningsunderlag att luta sig mot, vilket är synd.

I analysen av kostnader och besök i vårdvalet måste man titta på att många privatpraktiserande läkare och fysioterapeuter, som tidigare tagit emot patienter på den så kallade nationella taxan, nu har vårdvalsavtal med landstinget istället. Då ser det ut som att kostnaderna för vårdval ökar, men samtidigt minskar kostnaderna i en annan del av landstingets sjukvårdssystem. Till exempel skrev forskarna från Karolinska Institutet i sin femårsuppföljning av vårdvalet i primärvården att ”…Den kraftigaste minskningen har under samma period ägt rum för privata specialister som i huvudsak ersätts efter den nationella läkartaxan. En förskjutning har också skett i registreringen från privata specialister till gruppen specialiserad öppenvård efter införandet av vårdval inom vissa specialiteter.” Enligt den rapporten minskade de privatpraktiserande läkarnas andel av patientbesöken från 23 till 13 procent under perioden 2007-2013.

Ullberg och Larsson ställer den privat drivna vården i motsats till landstingets sjukhus. Men vårdval i specialistvården är sedan flera år tillbaka en uttalad del av Stockholms läns landstings strategi att flytta ut en del av den vård som inte kräver akutsjukhusens resurser i öppnare vårdformer. Se till exempel hur landstinget år 2013 konkretiserade sin framtidsplan för sjukvården. Jag ställer mig därför två frågor. För det första kan man undra vad det skulle ha kostat landstinget att fortsätta bedriva motsvarande vård inne på akutsjukhusen. I synnerhet sett i ljuset av den aktuella forskningsrapporten från professor Clas Rehnberg, som konstaterar att de svenska akutsjukhusen har rätt stora problem med sin produktivitet jämfört med andra nordiska länder.  Vore det orimligt att anta att kostnaderna per behandling hade varit högre och köerna för patienterna längre?

För det andra finns det anledning att analysera kostnadsutvecklingen på akutsjukhusens kliniker. Har landstinget förmått att minska sina personalkostnader och andra kostnader på sjukhusklinikerna i takt med att patientbesök och behandlingar flyttat ut till privata vårdgivare? Om en stor del av sjukhusens kostnader finns kvar, trots att stora delar av vården har flyttats ut, så ökar ju nettokostnaden totalt. 

Vårdvalen ger tillgänglig vård för patienten

Vi saknar patientperspektivet i kritiken mot vårdvalen. Om vårdval och patientens valfrihet avskaffades skulle inte bara patientmakten minska. Tillgängligheten till vård bli sämre och vårdköerna öka igen. Patienter som nu får vård hos privata vårdgivare skulle trängas på akutsjukhusen istället.

Landstingsrådet Erika Ullberg (S) menar att vårdvalen endast i undantagsfall lett till kortare köer och ökad tillgänglighet. Det är en sanning med modifikation.

För några år sedan led sjukvården i Stockholm av långa vårdköer. Den biträdande sjukvårdsdirektören Mikael Borin nämner i Dagens Medicin hudsjukvården och öron-näsa-hals som exempel på sådana områden. Landstinget har med hjälp av de privata vårdgivarna och i vissa fall särskilda satsningar, lyckats minska vårdköerna och göra sjukvården mer tillgänglig för patienterna.  Det kan till exempel vara värt att påminna om att när vårdval för höft- och knäprotesoperationer infördes ökade antalet operationer med 20 procent på ett år. Köerna för patienterna minskade, samtidigt som genomsnittskostnaden per operation sänktes med 17 procent.

Stockholms läns landsting har kortare väntetider än många andra landsting. På SKLs väntetidswebb framgår t ex att i mars 2016 fick 98 procent av alla patienter sin gråstarrsoperation inom vårdgarantins gränser i Stockholm, jämfört med 87 procent av alla gråstarrspatienter i Sverige. Vårdvalet och mångfalden av vårdgivare har bidragit till att sex av tio patienter i länet fick sin operation inom en månad.

Fortsatt utveckling av vårdvalen och de privata vårdgivarnas roll

För att de privata vårdgivarna ska våga satsa och investera långsiktigt så måste också villkoren i avtalen med landstinget vara långsiktiga. Det är en viktig bakgrund till att Vårdföretagarna förordar vårdval som upphandlingsform. Den ger andra förutsättningar för långsiktiga relationer mellan landstinget och vårdgivaren än en traditionell upphandling enligt LOU. Nackdelen med LOU är att när avtalstiden i ett LOU-upphandlat avtal går ut måste en ny upphandling genomföras – och som någon annan vårdgivare kan vinna – oavsett hur nöjda patienterna är och oavsett hur goda relationer som har byggts upp med patienter, vårdgrannar och med landstinget som avtalspart.

Vårdvalet är också mer flexibelt till sin form eftersom det ger landstinget utrymme till förändringar under avtalstidens gång. Ett ansvarsfullt landsting måste dock nyttja utrymmet med klokskap och varsamhet, eftersom alla förändringar i avtalen påverkar vårdgivarnas förutsättningar att verka. Både regler och ersättningar påverkar också både privata och landstingsdrivna vårdgivares beteenden på gott och ont. Vårdföretagarna välkomnar därför medicinska revisioner och uppföljningar av hur den vård som bedrivs inom ramen för vårdval utvecklas i relation till hälso- och sjukvården som helhet. En nära och kontinuerlig dialog mellan beställare och vårdgivarna i vårdvalen, oavsett regi, är en förutsättning för att vårdvalen ska fungera bra. Varken landstinget som beställare eller de privata vårdgivarna som utförare har något långsiktigt intresse av regler eller ersättningssystem som styr fel, eller leder till att resurserna inte används effektivt. Vårdföretagarna och våra medlemsföretag har tvärtom allt intresse av att de vårdval som utvecklas är stabila och långsiktigt hållbara.